A relação entre endometriose e fertilidade não depende de um único fator. Em algumas pessoas, a doença pode estar associada a inflamação pélvica, aderências — faixas de tecido cicatricial que podem unir órgãos ou alterar sua mobilidade —, mudanças nas trompas, endometriomas e endometriose profunda. Em outras, mesmo com endometriose identificada, não há comprometimento reprodutivo evidente.
Por isso, a presença da doença não equivale a um diagnóstico de infertilidade, e o estágio descrito em um exame não determina sozinho a possibilidade de gravidez. As evidências e as diretrizes enfatizam uma avaliação individualizada, que pode considerar idade, tempo de tentativa, ovulação, anatomia do útero e das trompas, reserva ovariana, fator masculino, cirurgias anteriores, sintomas e planos reprodutivos .
O que são trompas e aderências?
As trompas de Falópio são estruturas que conectam a região próxima aos ovários ao útero. Em um ciclo reprodutivo, elas participam do transporte do óvulo e, quando ocorre fecundação, do deslocamento inicial do embrião em direção ao útero.
Aderências são bandas de tecido cicatricial que podem se formar após inflamação, sangramento, infecção, cirurgia ou outras condições pélvicas. Na endometriose, a inflamação repetida pode contribuir para a formação dessas bandas. Elas podem envolver o útero, os ovários, as trompas, o intestino ou estruturas próximas.
O possível impacto reprodutivo das aderências depende de sua localização, extensão e efeito sobre a anatomia. Uma aderência pode limitar a mobilidade do ovário, modificar a relação entre ovário e trompa ou dificultar a captação do óvulo. Isso não significa que toda aderência impeça a gravidez, nem que a identificação de uma alteração anatômica permita calcular uma chance individual.
Como a endometriose pode se relacionar à fertilidade?
A literatura descreve mecanismos que podem atuar isoladamente ou em conjunto:
- Alterações anatômicas: aderências e lesões podem modificar a posição ou a mobilidade dos órgãos pélvicos.
- Comprometimento tubário: a anatomia das trompas pode estar alterada, especialmente quando há aderências ou doença extensa na pelve.
- Endometriomas: são cistos ovarianos associados à endometriose. Além do efeito da própria doença, a reserva ovariana pode ser afetada por procedimentos cirúrgicos, sobretudo em situações bilaterais, recorrentes ou com intervenções repetidas.
- Inflamação pélvica: mediadores inflamatórios podem participar do ambiente peritoneal e de alterações nos tecidos reprodutivos. Esses mecanismos são biologicamente plausíveis, mas não devem ser apresentados como causa única e comprovada de infertilidade em todas as pessoas.
- Dor e vida sexual: a dor relacionada à penetração, o medo da dor e a redução da frequência das relações podem interferir nas tentativas de gravidez. Esse efeito é diferente de uma obstrução anatômica e merece ser compreendido sem culpabilização.
- Possíveis alterações ovarianas e endometriais: estudos investigam efeitos sobre a função ovariana, a implantação e a receptividade do endométrio. A magnitude e a relevância clínica dessas alterações ainda variam entre os estudos.
A endometriose superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não são entidades equivalentes para fins de prognóstico reprodutivo. Uma lesão superficial pode coexistir com anatomia pélvica preservada; já a doença profunda ou extensa pode estar associada a alterações mais complexas. Ainda assim, essa distinção não permite transformar a classificação da doença em uma previsão individual.
Aderências significam que as trompas estão obstruídas?
Não necessariamente. Aderências podem alterar a mobilidade e a posição das trompas sem produzir uma obstrução completa. Também pode ocorrer o contrário: uma avaliação da permeabilidade pode não representar toda a função tubária, porque a capacidade de transporte depende de aspectos anatômicos e funcionais.
A avaliação da fertilidade pode incluir investigação dos fatores ovulatórios, tubários, uterinos, peritoneais e masculinos, conforme a história clínica e a indicação profissional. Exames de imagem podem fornecer informações sobre determinadas estruturas, mas nenhum exame isolado reproduz toda a complexidade da função reprodutiva .
A laparoscopia — procedimento cirúrgico que permite visualizar a cavidade abdominal por pequenas incisões — não é considerada um exame de rotina para todas as pessoas com dificuldade para engravidar. Sua utilização depende da suspeita clínica, dos sintomas, das alterações anatômicas e de outros elementos da avaliação. A presença de uma aderência em um exame ou durante um procedimento também não informa, sozinha, a probabilidade de gravidez.
O que os exames de reserva ovariana mostram?
O hormônio antimülleriano, conhecido como AMH, e a contagem de folículos antrais são usados principalmente como marcadores relacionados à quantidade de folículos e à resposta esperada à estimulação ovariana. Eles não medem diretamente a qualidade dos óvulos, não equivalem à chance de nascimento e não funcionam como um teste isolado de fertilidade .
A cirurgia de endometrioma pode ser acompanhada por redução do AMH e de outros marcadores de reserva ovariana em parte dos estudos. Esse achado é uma preocupação documentada, especialmente quando há doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos. Ao mesmo tempo, uma queda do AMH não significa automaticamente impossibilidade de gravidez, assim como um resultado dentro de uma faixa esperada não garante fertilidade preservada.
As pesquisas sobre técnicas cirúrgicas e seus efeitos sobre a função ovariana apresentam heterogeneidade. Achados em marcadores laboratoriais ou ultrassonográficos não permitem afirmar que uma técnica seja superior em todos os cenários ou que o resultado se traduza necessariamente em maior taxa de nascidos vivos .
Cirurgia: por que a decisão não é automática?
A cirurgia pode ser considerada em situações selecionadas de endometriose associada à infertilidade, principalmente quando sintomas, alterações anatômicas ou outras circunstâncias clínicas favorecem uma intervenção. A diretriz da ESHRE reconhece possibilidade de benefício em alguns casos de doença superficial classificada como estágio rASRM I ou II, mas as recomendações dependem do contexto e a qualidade das evidências não é uniforme .
Para endometriose profunda, não há evidência suficiente para recomendar cirurgia rotineira exclusivamente com a finalidade de melhorar resultados reprodutivos. A cirurgia de endometrioma também não é recomendada de forma rotineira antes da reprodução assistida apenas para tentar aumentar a taxa de nascidos vivos .
A decisão cirúrgica pode envolver um equilíbrio entre dor, anatomia, suspeita diagnóstica, tamanho e localização do endometrioma, acesso aos folículos, risco de recorrência, reserva ovariana, idade, tratamentos anteriores e planos reprodutivos. Esse equilíbrio explica por que uma conduta que pode fazer sentido em determinado cenário não deve ser generalizada para todas as pessoas com endometriose.
Também é importante separar objetivos diferentes. Uma intervenção pode ser discutida para aliviar sintomas ou tratar uma complicação anatômica sem que exista comprovação de aumento da fertilidade. Da mesma forma, um tratamento hormonal pode ter papel no controle da dor e da atividade da doença, mas não deve ser apresentado como método para aumentar a fertilidade durante uma tentativa de gravidez .
E a reprodução assistida?
A reprodução assistida reúne técnicas como inseminação intrauterina e fertilização in vitro. Diretrizes descrevem que essas alternativas podem entrar na discussão quando há comprometimento tubário, fator masculino, menor probabilidade estimada após uma cirurgia, reserva ovariana reduzida, idade mais avançada ou falha de tratamentos anteriores. A pertinência de cada alternativa depende da avaliação individualizada e das preferências reprodutivas .
Os estudos sobre fertilização in vitro apresentam resultados variados. A interpretação desses trabalhos é limitada pela predominância de estudos observacionais e pela diversidade entre os grupos avaliados, incluindo estágios da doença, idade, causas associadas de infertilidade e estratégias de tratamento. Assim, resultados populacionais não permitem concluir que toda pessoa com endometriose terá menor taxa de nascido vivo .
Esses desfechos não são equivalentes: taxa de implantação, gravidez clínica e nascido vivo respondem a perguntas diferentes. Por isso, estatísticas de grupos não devem ser convertidas em uma previsão para uma pessoa específica.
Preservação da fertilidade: o que as evidências permitem dizer?
A preservação da fertilidade, incluindo a criopreservação de oócitos em situações selecionadas, pode ser abordada no contexto de endometriose ovariana extensa, bilateral ou recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de cirurgia ovariana. A idade, a reserva ovariana, a extensão da doença e o plano reprodutivo influenciam essa conversa .
Os dados ainda são limitados e não sustentam a ideia de que toda pessoa com endometriose deva congelar óvulos. A preservação pode ampliar opções futuras, mas não garante gravidez ou nascimento, não elimina o efeito da idade e pode exigir mais de um ciclo, dependendo de fatores individuais. O AMH isolado também não estabelece, por si só, a necessidade ou o benefício dessa estratégia.
O que permanece incerto?
Apesar dos avanços, ainda não existe uma resposta universal para perguntas como: qual é o benefício exato da cirurgia superficial em cada perfil; quando operar um endometrioma; qual técnica preserva melhor a função ovariana em todos os cenários; ou qual é o papel da cirurgia da endometriose profunda sem sintomas relevantes.
Também permanecem incertezas sobre a magnitude dos efeitos da endometriose na implantação e sobre o possível benefício de supressão hormonal prolongada antes da fertilização in vitro. Uma revisão Cochrane sobre agonistas de GnRH antes da fertilização in vitro encontrou evidência insuficiente para afirmar benefício reprodutivo consistente dessa estratégia .
O ponto mais sólido das diretrizes é que o diagnóstico de endometriose não deve ser usado isoladamente para prever fertilidade. Trompas, aderências e ovários fazem parte de uma avaliação integrada, que inclui também aspectos reprodutivos, clínicos e do casal ou parceria quando aplicável. Informações gerais podem ajudar a formular perguntas, mas não substituem uma avaliação profissional especializada.