O endometrioma pode estar associado a alterações na fertilidade, mas seu diagnóstico isolado não permite prever se uma pessoa conseguirá engravidar, em quanto tempo isso ocorreria ou qual estratégia teria melhores resultados. Endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose, doença inflamatória crônica em que tecido semelhante ao endométrio se desenvolve fora do útero.
A relação entre endometrioma e fertilidade é complexa. Ela pode envolver a própria estrutura do ovário, inflamação, aderências — faixas de tecido cicatricial que podem alterar a anatomia pélvica —, mudanças nas trompas e efeitos de cirurgias anteriores. Ao mesmo tempo, muitas pessoas com endometrioma engravidam, espontaneamente ou com auxílio médico. As evidências não sustentam uma previsão individual baseada apenas na presença, no tamanho ou no estágio da endometriose.
Por que o endometrioma pode estar relacionado à fertilidade?
O endometrioma pode coexistir com outros aspectos da endometriose que interferem no funcionamento reprodutivo. A inflamação persistente e as aderências podem modificar a relação entre ovários, trompas e útero. Em alguns casos, alterações anatômicas podem dificultar a captação do oócito — a célula reprodutiva feminina — pela trompa.
Também existe preocupação com o tecido ovariano. O crescimento do cisto, a inflamação local e possíveis alterações na estrutura do ovário podem estar associados a menor quantidade de folículos disponíveis em determinados contextos. Folículos são pequenas estruturas ovarianas nas quais os oócitos se desenvolvem.
Esse quadro não deve ser interpretado como uma sequência inevitável. A endometriose superficial, o endometrioma e a endometriose profunda são formas diferentes da doença e não devem ser tratadas como equivalentes para estimar o prognóstico reprodutivo. Além disso, fatores que não pertencem diretamente à endometriose também podem influenciar a fertilidade, como idade, ovulação, condições uterinas ou tubárias e fatores relacionados ao sêmen.
Endometrioma significa infertilidade?
Não. Endometrioma não é sinônimo de infertilidade, e infertilidade não é determinada por um único achado. A Organização Mundial da Saúde reconhece a associação entre endometriose e dificuldade para engravidar, mas uma associação populacional não corresponde a uma previsão para cada pessoa.
A avaliação reprodutiva costuma considerar o conjunto da história clínica e dos exames pertinentes, incluindo idade, tempo de tentativa de gravidez, funcionamento ovulatório, anatomia uterina e tubária quando indicada, reserva ovariana e análise do sêmen do parceiro quando aplicável. O objetivo é compreender diferentes fatores que podem estar presentes ao mesmo tempo, e não transformar o endometrioma em uma explicação automática para toda dificuldade reprodutiva.
Mesmo classificações de extensão da endometriose não determinam sozinhas a possibilidade de gravidez. Pessoas com doença considerada menos extensa podem apresentar dificuldades relacionadas a outros fatores; pessoas com doença mais extensa também podem engravidar. A literatura descreve essa heterogeneidade, e as diretrizes ressaltam a necessidade de avaliação individualizada.
O que significam AMH e contagem de folículos antrais?
O hormônio antimülleriano, conhecido pela sigla AMH, e a contagem de folículos antrais feita por ultrassonografia são marcadores usados para estimar aspectos da reserva ovariana. Em termos gerais, eles ajudam a avaliar a quantidade de folículos disponíveis e a resposta esperada do ovário em determinados tratamentos de reprodução assistida.
Esses marcadores têm limitações importantes. AMH e contagem de folículos antrais não medem diretamente a qualidade dos oócitos, não garantem gravidez e não permitem estimar isoladamente a probabilidade de nascimento. Um AMH mais baixo também não equivale automaticamente à impossibilidade de engravidar, assim como um resultado dentro de uma faixa esperada não garante fertilidade preservada.
No contexto do endometrioma, esses dados podem ser interpretados junto a idade, lateralidade — presença em um ou nos dois ovários —, tamanho e recorrência do cisto, cirurgias anteriores e demais elementos da avaliação. A interpretação de um resultado individual depende do contexto clínico e não deve ser feita a partir de um valor isolado.
A cirurgia do endometrioma melhora a fertilidade?
Essa é uma das questões mais delicadas. A cirurgia pode ter lugar em situações selecionadas, mas não é uma intervenção obrigatória para todo endometrioma e não deve ser apresentada como garantia de aumento da fertilidade.
A decisão pode envolver sintomas, características do cisto, suspeita diagnóstica, alterações anatômicas, possibilidade de acesso aos folículos em procedimentos de reprodução assistida, risco de recorrência, reserva ovariana, idade e objetivos reprodutivos. Esses elementos podem apontar para benefícios e riscos diferentes em cada situação.
A diretriz da ESHRE não recomenda a cirurgia ovariana rotineira antes da fertilização in vitro apenas com a finalidade de melhorar os resultados reprodutivos. Também permanece incerto se a retirada do endometrioma aumenta a chance de gravidez espontânea em todos os perfis. Portanto, a presença do cisto, por si só, não estabelece uma indicação cirúrgica.
A cirurgia ovariana também exige atenção à preservação do tecido saudável. Revisões sistemáticas e meta-análises observaram redução do AMH após cirurgia laparoscópica de endometrioma em diferentes períodos de acompanhamento. Essa preocupação pode ser maior em casos bilaterais, recorrentes ou com procedimentos repetidos. A queda de AMH, entretanto, é uma alteração de marcador de reserva ovariana; não significa automaticamente falência ovariana nem impossibilidade de gravidez.
As técnicas cirúrgicas e os métodos usados para controlar o sangramento podem produzir efeitos diferentes sobre os marcadores de reserva. Ainda assim, os estudos são heterogêneos e, em grande parte, avaliam AMH ou contagem de folículos, e não necessariamente nascidos vivos. Por isso, não é possível afirmar que uma técnica seja superior em todas as situações ou que uma mudança laboratorial determine sozinha o resultado reprodutivo.
Endometrioma antes da fertilização in vitro
A fertilização in vitro, ou FIV, é uma técnica de reprodução assistida na qual a fecundação ocorre em laboratório, com posterior transferência de embrião para o útero. A indicação de reprodução assistida depende de diversos fatores, como alterações tubárias, fator masculino, reserva ovariana, idade, duração da infertilidade, tratamentos anteriores e preferências reprodutivas.
A literatura não mostra que toda pessoa com endometriose terá resultados piores na FIV. Uma meta-análise publicada em 2024 encontrou resultados variados entre os estudos: alguns desfechos, como implantação, podem apresentar diferenças em determinados conjuntos de dados, enquanto a taxa de nascido vivo não é necessariamente menor em todos os grupos comparados. A maioria dos estudos é observacional, com diferenças entre protocolos, estágios da doença e características das participantes. Esses resultados não permitem prever o desfecho de um ciclo individual.
A cirurgia do endometrioma antes da FIV não é recomendada rotineiramente apenas para tentar elevar a taxa de nascidos vivos. Em algumas circunstâncias, outros objetivos clínicos podem ser considerados pela equipe responsável, mas a decisão precisa ponderar o possível benefício contra o risco de reduzir a reserva ovariana. O tratamento hormonal supressor, por sua vez, é utilizado principalmente para controle de sintomas em contextos apropriados; não há base consistente para apresentá-lo como forma de aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez. A Cochrane também descreve incerteza sobre o benefício da supressão prolongada com agonistas de GnRH antes da FIV.
Preservação da fertilidade: por que o tema aparece?
Preservação da fertilidade é o conjunto de estratégias destinadas a manter opções reprodutivas futuras, como a criopreservação de oócitos em situações selecionadas. O tema pode ser discutido quando há endometriose ovariana extensa, doença bilateral ou recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de uma cirurgia ovariana potencialmente lesiva.
Isso não significa que toda pessoa com endometrioma tenha indicação de congelar óvulos. O possível benefício depende de idade, reserva ovariana, extensão da doença, plano reprodutivo, probabilidade de novas cirurgias e outros fatores. As diretrizes destacam que os dados específicos para endometriose ainda são limitados e que não existe um número universal de oócitos que sirva para todas as pessoas.
A criopreservação pode ampliar opções futuras, mas não garante gravidez ou nascimento. Também não elimina a influência da idade sobre a qualidade dos oócitos e pode envolver mais de um ciclo de estimulação, conforme a resposta ovariana. A discussão deve ser individualizada, especialmente antes de uma cirurgia que possa afetar o ovário.
O que a avaliação reprodutiva procura esclarecer?
A avaliação não se limita ao endometrioma. Em geral, a investigação pode integrar informações sobre:
- ovulação e ciclos menstruais;
- anatomia do útero e das trompas, quando houver indicação;
- reserva ovariana, interpretada em conjunto com outros dados;
- presença de aderências ou outras alterações pélvicas relevantes;
- análise do sêmen do parceiro, quando aplicável;
- idade, duração da infertilidade e tratamentos anteriores;
- sintomas, preferências e planos reprodutivos.
Nem todos os exames são necessários para todas as pessoas, e a laparoscopia não é um exame de rotina para toda investigação de infertilidade sem suspeita específica de doença pélvica. A definição do que é pertinente depende da avaliação profissional e dos objetivos do cuidado.
Como interpretar as incertezas das pesquisas?
Os estudos sobre endometrioma e fertilidade frequentemente diferem quanto ao tamanho do cisto, presença de doença bilateral, estágio da endometriose, idade, técnica cirúrgica, tratamento comparado e desfecho analisado. Além disso, muitos trabalhos são observacionais. Isso significa que podem identificar associações, mas não provar que o endometrioma ou uma intervenção específica tenha causado determinado resultado.
Também é importante diferenciar gravidez clínica, implantação, fertilização e nascido vivo. São desfechos distintos. Uma alteração em um marcador laboratorial, como AMH, não equivale a uma alteração proporcional na chance de nascimento. Da mesma forma, um resultado médio de um estudo não se transforma em uma estimativa individual.
As recomendações da ESHRE e do Ministério da Saúde ressaltam que desejo reprodutivo, sintomas, extensão da doença e riscos do tratamento devem ser considerados conjuntamente. A qualidade das evidências varia, e algumas recomendações são fracas ou baseadas em estudos de baixa ou moderada qualidade.
Quando uma avaliação profissional pode ser necessária?
Sintomas pélvicos intensos, súbitos ou acompanhados de mal-estar importante merecem avaliação profissional, sem que isso permita concluir a causa apenas pela descrição. Também pode ser pertinente buscar avaliação especializada quando existe preocupação reprodutiva, histórico de cirurgia ovariana ou dúvidas sobre o significado de um exame.
O ponto central é que o endometrioma pode fazer parte de um quadro reprodutivo mais amplo, mas não determina sozinho o futuro da fertilidade. Informações sobre cirurgia, reprodução assistida ou preservação da fertilidade precisam ser discutidas com profissionais habilitados, considerando benefícios, limitações, riscos e alternativas aplicáveis à situação avaliada.
Em resumo
- Endometrioma não significa infertilidade inevitável.
- O prognóstico não pode ser definido apenas pelo diagnóstico, tamanho ou estágio da endometriose.
- Inflamação, aderências, alterações tubárias e possíveis efeitos sobre o tecido ovariano são mecanismos descritos na literatura.
- AMH e contagem de folículos antrais informam aspectos da reserva ovariana, mas não medem sozinhos a qualidade dos oócitos nem garantem gravidez.
- Cirurgia do endometrioma pode ser considerada em situações selecionadas, mas não é recomendada rotineiramente antes da FIV apenas para melhorar nascidos vivos.
- A cirurgia pode reduzir marcadores de reserva ovariana, especialmente em alguns contextos, como doença bilateral, recorrente ou procedimentos repetidos.
- A preservação da fertilidade não é obrigatória para todas as pessoas com endometrioma e não garante uma gestação futura.
- A avaliação deve integrar fatores reprodutivos, clínicos, anatômicos e individuais.