Endometriose profunda e fertilidade

A endometriose profunda pode estar associada a dificuldades para engravidar, mas essa relação não é automática nem pode ser resumida pelo estágio da doença. A fertilidade resulta da combinação de vários fatores: idade, ovulação, anatomia da pelve, funcionamento das trompas, reserva ovariana, presença de fator masculino, cirurgias anteriores, duração das tentativas e objetivos reprodutivos.

Por isso, duas pessoas com achados semelhantes de endometriose profunda podem ter trajetórias reprodutivas diferentes. A literatura descreve associações importantes, mas não oferece uma porcentagem universal de gravidez espontânea ou de nascimento que possa ser aplicada a cada caso.

O que significa endometriose profunda

Endometriose é uma doença inflamatória crônica na qual tecido semelhante ao endométrio — camada que reveste internamente o útero — aparece fora da cavidade uterina. A forma profunda é caracterizada por lesões que atingem maior profundidade nos tecidos e podem envolver estruturas como ligamentos pélvicos, intestino, bexiga, vagina ou a região atrás do colo do útero. A localização e a extensão variam amplamente.

A classificação da doença não é feita apenas pela presença ou ausência de sintomas. Sistemas de estadiamento, como a classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine (rASRM), descrevem principalmente determinados aspectos anatômicos, mas não funcionam como uma escala direta de fertilidade. A endometriose profunda, em particular, pode apresentar uma relação complexa entre sintomas, anatomia e capacidade reprodutiva.

De que modo a endometriose profunda pode estar associada à fertilidade

A associação pode ocorrer por mecanismos combinados, e não por uma única causa. Entre os fatores descritos nas diretrizes e revisões estão:

• Aderências: faixas de tecido cicatricial que podem alterar a posição ou a mobilidade dos órgãos pélvicos.
• Distorção da anatomia: lesões e aderências podem modificar a relação entre ovários, trompas e útero.
• Alterações tubárias: o comprometimento anatômico pode dificultar o encontro entre o óvulo e o espermatozoide ou o transporte do embrião.
• Endometriomas: cistos ovarianos associados à endometriose podem coexistir com alterações do tecido ovariano e da reserva ovariana.
• Inflamação pélvica: mediadores inflamatórios são estudados como possíveis participantes da doença, embora a relevância de cada mecanismo varie entre as pessoas.
• Dor e vida sexual: dor profunda, desconforto e contrações involuntárias podem dificultar a frequência ou a possibilidade de relações sexuais, sem que isso represente, por si só, uma alteração da qualidade dos óvulos ou das trompas.

Também existem hipóteses sobre alterações moleculares e da receptividade do endométrio — a capacidade do revestimento uterino de interagir com um embrião —, mas a contribuição desses mecanismos para cada pessoa ainda não está completamente estabelecida. Não é adequado apresentar inflamação, resistência à progesterona ou alterações de implantação como explicações comprovadas para todos os casos.

Endometriose profunda não é sinônimo de infertilidade

A presença da doença não permite concluir que haverá infertilidade. Da mesma forma, a ausência de lesões extensas não garante uma fertilidade preservada. Estudos populacionais mostram associação entre endometriose e infertilidade, mas os resultados variam conforme a população estudada, a definição de infertilidade, o estágio da doença, a idade e os fatores associados.

Essa variação é especialmente importante ao interpretar estatísticas. Taxas de gravidez clínica, implantação, fertilização e nascimento são desfechos diferentes. Além disso, estudos que comparam pessoas com e sem endometriose podem reunir grupos com idades, causas de infertilidade, tratamentos e características anatômicas distintas. Por isso, uma média observada em uma pesquisa não deve ser convertida em previsão para uma pessoa específica.

A diretriz da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) destaca que a decisão relacionada à fertilidade precisa considerar o conjunto do quadro, e não somente a classificação ou a localização da endometriose.

O que costuma ser considerado na avaliação reprodutiva

Quando existe preocupação com fertilidade, a avaliação especializada costuma integrar diferentes dimensões. Entre elas estão a história clínica, a idade, o tempo de tentativas de gravidez, a regularidade da ovulação, a anatomia uterina e tubária quando clinicamente indicada, a reserva ovariana e a análise do sêmen do parceiro, quando aplicável.

A reserva ovariana se refere principalmente à quantidade estimada de folículos disponíveis e à resposta esperada aos estímulos ovarianos. O hormônio anti-mülleriano (AMH) e a contagem de folículos antrais podem contribuir para essa avaliação, mas não medem diretamente a qualidade dos óvulos, não determinam sozinhos a possibilidade de gravidez e não garantem um nascimento futuro.

Um AMH reduzido após cirurgia ovariana, por exemplo, pode sinalizar alteração de um marcador de reserva. Isso não equivale automaticamente à impossibilidade de engravidar. Da mesma forma, um AMH dentro de determinada faixa não funciona como garantia de fertilidade preservada.

A avaliação das trompas e da cavidade pélvica também pode ser relevante em situações selecionadas. A laparoscopia, que é uma cirurgia realizada por pequenas incisões, não é considerada um exame de rotina para toda pessoa com dificuldade para engravidar sem suspeita específica de doença pélvica. Sua eventual consideração depende do contexto clínico e dos objetivos da avaliação.

Cirurgia da endometriose profunda e fertilidade

A cirurgia pode ter diferentes objetivos: aliviar sintomas, tratar complicações, esclarecer uma suspeita diagnóstica ou corrigir alterações anatômicas. Melhorar a fertilidade pode ser uma consideração, mas não deve ser presumido como resultado obrigatório da operação.

Para a endometriose profunda, a ESHRE considera insuficiente a evidência para recomendar cirurgia rotineira exclusivamente com a finalidade de aumentar a fertilidade. Isso não significa que a cirurgia nunca tenha lugar. Significa que o possível benefício reprodutivo precisa ser ponderado junto a sintomas, localização das lesões, comprometimento de órgãos, anatomia, tratamentos anteriores, reserva ovariana, idade e preferências reprodutivas.

A cirurgia em áreas próximas ao intestino, à bexiga, aos ureteres ou a estruturas nervosas pode envolver decisões complexas. O potencial de corrigir uma alteração anatômica precisa ser comparado aos riscos do procedimento, à possibilidade de aderências e à eventual necessidade de novas intervenções. A literatura ainda não permite afirmar que operar a endometriose profunda, antes de qualquer estratégia reprodutiva, produza benefício uniforme nos resultados de gravidez ou nascimento.

Quando existe endometrioma — cisto ovariano associado à endometriose —, a cautela é particularmente importante. Revisões sistemáticas observaram redução do AMH após diferentes formas de cirurgia laparoscópica, com preocupação maior em situações como doença bilateral, recorrência ou procedimentos repetidos. Esses achados não significam que toda cirurgia cause falência ovariana, mas mostram por que a preservação do tecido ovariano é uma questão relevante.

Também há incerteza sobre qual técnica cirúrgica oferece o melhor equilíbrio entre controle da doença, recorrência e preservação da reserva ovariana em todos os cenários. Resultados de AMH e contagem de folículos não demonstram, isoladamente, qual técnica produz mais nascidos vivos.

Reprodução assistida e endometriose profunda

A reprodução assistida reúne métodos que auxiliam a fecundação, como a inseminação intrauterina e a fertilização in vitro (FIV). A Organização Mundial da Saúde reconhece que essas estratégias podem fazer parte do cuidado de pessoas com endometriose e dificuldade para engravidar, mas os critérios e o momento de consideração são individualizados.

Diretrizes citam, entre os fatores que podem pesar nessa discussão, comprometimento das trompas, fator masculino, menor probabilidade reprodutiva estimada após procedimentos prévios, reserva ovariana reduzida, idade mais avançada e tratamentos anteriores sem resultado. Esses elementos não constituem uma regra automática nem indicam qual caminho seria apropriado para uma pessoa específica.

A evidência disponível sobre FIV em endometriose é heterogênea. Uma meta-análise publicada em 2024 avaliou desfechos como fertilização, implantação, gravidez clínica e nascimento, mas reuniu estudos predominantemente observacionais, com diferenças entre estágios da doença, grupos de comparação e protocolos. Alguns conjuntos de estudos sugerem redução da implantação; outros não demonstram redução consistente na taxa de nascido vivo quando a comparação é feita com determinadas causas de infertilidade.

Esse tipo de resultado exige cuidado: uma taxa de implantação não equivale a uma taxa de nascimento, e uma associação observada em estudos não prova que a endometriose tenha causado determinado desfecho. Também não é possível usar essas médias para calcular a chance individual de sucesso.

A ESHRE não recomenda a cirurgia ovariana rotineira antes da FIV apenas para tentar melhorar a taxa de nascidos vivos em pessoas com endometrioma. Da mesma forma, o benefício da supressão hormonal prolongada antes da FIV permanece incerto. Tratamentos hormonais que bloqueiam a ovulação são utilizados principalmente para controle de sintomas e atividade da doença, não como forma comprovada de aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez.

Preservação da fertilidade: por que o tema pode surgir

A preservação da fertilidade pode ser discutida quando há possibilidade de comprometimento ovariano, especialmente em endometriose ovariana extensa, bilateral ou recorrente, ou diante da perspectiva de cirurgia no ovário. A criopreservação de oócitos — popularmente chamada de congelamento de óvulos — pode ampliar opções futuras em situações selecionadas.

Essa possibilidade não é uma indicação obrigatória para todas as pessoas com endometriose. O benefício potencial depende de fatores como idade, reserva ovariana, extensão e lateralidade da doença, tratamentos prévios, plano reprodutivo e possibilidade de novas cirurgias. Os dados específicos para endometriose ainda são limitados, e a ESHRE considera incerto o benefício da preservação para todas as pacientes.

Congelar óvulos não garante gravidez ou nascimento futuro, não elimina o impacto da idade e pode exigir mais de um ciclo de estimulação, dependendo da resposta ovariana. O AMH isolado também não deve determinar essa decisão, pois é apenas uma parte da avaliação reprodutiva.

O que a literatura ainda não responde bem

Apesar dos avanços, permanecem controvérsias importantes:

• qual é o benefício real da cirurgia da endometriose profunda para gravidez espontânea;
• quais características anatômicas identificam maior possibilidade de benefício cirúrgico;
• qual é o melhor momento para considerar reprodução assistida;
• qual técnica para endometrioma preserva melhor a função ovariana em diferentes situações;
• se alterações na implantação têm impacto clínico relevante em todos os estágios da doença;
• quais pessoas obtêm benefício suficiente com a preservação de oócitos para justificar o procedimento.

Grande parte das recomendações é classificada como fraca ou baseada em evidências de qualidade baixa a moderada. Ensaios clínicos são difíceis de realizar, e muitos estudos disponíveis são observacionais. Isso limita a comparação entre cirurgia, acompanhamento clínico e reprodução assistida e impede conclusões universais.

Como interpretar informações sobre fertilidade com mais segurança

Alguns princípios ajudam a evitar interpretações alarmistas:

1. O diagnóstico de endometriose não determina sozinho a capacidade de engravidar.
2. O estágio da doença não funciona como uma previsão individual.
3. AMH e contagem de folículos avaliam principalmente quantidade ou resposta ovariana, não qualidade dos óvulos.
4. A cirurgia pode ser útil em situações selecionadas, mas não é uma garantia de melhora reprodutiva.
5. A cirurgia de endometrioma pode afetar marcadores de reserva ovariana, sobretudo em determinados contextos.
6. FIV e outras técnicas de reprodução assistida têm resultados variáveis entre estudos e pessoas.
7. Gravidez não deve ser apresentada como cura da endometriose nem como forma garantida de impedir sua progressão ou recorrência.

A discussão sobre fertilidade associada à endometriose profunda é mais segura quando reúne ginecologia, endometriose e, quando pertinente, reprodução humana. O objetivo é compreender possibilidades, incertezas, riscos e alternativas sem transformar uma estatística populacional em destino individual.