AMH e endometriose: o que esse marcador representa

A dúvida central: um AMH baixo significa infertilidade na endometriose?

Não. O hormônio antimülleriano, conhecido pela sigla AMH, é um marcador relacionado principalmente à quantidade de folículos ovarianos em crescimento — pequenas estruturas que contêm os oócitos. Ele pode ajudar a estimar a chamada reserva ovariana, isto é, uma aproximação do número de folículos disponíveis naquele momento.

Esse resultado, porém, não mede diretamente a qualidade dos oócitos, não confirma nem exclui endometriose e não determina, sozinho, a possibilidade de gravidez ou de nascimento. Da mesma forma, um AMH dentro de uma faixa considerada esperada não constitui garantia de fertilidade preservada.

Na endometriose, essa distinção é especialmente importante. A doença pode envolver o ovário, as trompas, o peritônio e outras estruturas da pelve, além de estar associada a inflamação, aderências e distorções anatômicas. O AMH é apenas uma parte de uma avaliação mais ampla — e não um resumo de toda a capacidade reprodutiva.

O que é o AMH

O AMH é uma substância produzida pelas células que envolvem determinados folículos ovarianos. Como esses folículos tendem a estar relacionados ao conjunto de folículos em desenvolvimento, o nível de AMH pode oferecer uma estimativa indireta da reserva ovariana.

Na prática clínica, ele é analisado junto de outras informações, como:

• idade;
• história menstrual e reprodutiva;
• tempo de tentativa de gravidez, quando aplicável;
• ultrassonografia com contagem de folículos antrais;
• avaliação da ovulação, do útero e das trompas quando indicada;
• presença de endometrioma, doença profunda, aderências ou cirurgias anteriores;
• análise do sêmen do parceiro, quando aplicável.

A contagem de folículos antrais é uma avaliação ultrassonográfica dos folículos pequenos observados nos ovários. Assim como o AMH, ela informa principalmente sobre quantidade folicular e possível resposta ovariana a estímulos. Nenhum dos dois marcadores mede diretamente a qualidade dos oócitos.

O que o AMH pode indicar — e o que não pode

O AMH pode ser útil para compor uma estimativa da resposta ovariana em determinados tratamentos de reprodução assistida. Em termos gerais, níveis mais baixos podem estar associados a uma menor quantidade de folículos recrutáveis, enquanto níveis mais altos podem estar associados a uma resposta mais intensa à estimulação. Essas associações são probabilísticas e dependem do método laboratorial, da população estudada e do contexto clínico.

O marcador não deve ser interpretado como:

• um teste isolado de fertilidade natural;
• uma medida direta da qualidade dos oócitos;
• uma previsão individual de gravidez ou nascimento;
• um diagnóstico de endometriose;
• um relógio capaz de indicar exatamente quando ocorrerá a menopausa;
• uma justificativa automática para cirurgia, congelamento de oócitos ou qualquer tratamento.

A idade continua sendo um dos fatores mais relevantes para a qualidade ovocitária e para os resultados reprodutivos, embora também não permita prever sozinha o desfecho de uma pessoa. Por isso, o AMH não substitui a avaliação global da saúde reprodutiva.

Como a endometriose pode se relacionar com a reserva ovariana

A relação entre endometriose e reserva ovariana é complexa. O endometrioma, cisto ovariano associado à endometriose, pode estar relacionado a alterações no tecido ovariano e a níveis diferentes de AMH. Também podem existir efeitos da inflamação local, da própria extensão da doença e de intervenções anteriores.

Isso não significa que toda pessoa com endometriose tenha reserva ovariana reduzida. A doença superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não são entidades equivalentes para fins de avaliação reprodutiva. A lateralidade — se um ou ambos os ovários estão envolvidos —, o tamanho e a recorrência do endometrioma, cirurgias anteriores e outros fatores podem modificar a interpretação.

Os estudos disponíveis apresentam resultados heterogêneos. Eles utilizam métodos laboratoriais diferentes, incluem grupos com características distintas e nem sempre separam adequadamente os efeitos da doença dos efeitos da cirurgia, da idade ou de outros fatores. Por essa razão, não é possível transformar um valor de AMH ou uma média observada em estudos em uma previsão individual.

A cirurgia de endometrioma pode alterar o AMH?

Revisões sistemáticas e meta-análises descrevem queda do AMH após cirurgia laparoscópica para endometrioma em diferentes períodos de acompanhamento. A preocupação é relacionada à possibilidade de remoção ou lesão de tecido ovariano saudável durante o procedimento, além dos efeitos da cauterização e de outros métodos de controle do sangramento.

A redução não ocorre de maneira idêntica em todas as situações. A literatura aponta maior preocupação em casos como doença bilateral, recorrência e procedimentos repetidos, embora a magnitude do efeito dependa de fatores clínicos e técnicos. Estudos também comparam técnicas cirúrgicas e métodos de hemostasia, mas ainda não permitem afirmar que uma abordagem seja superior em todos os cenários ou que uma mudança no AMH corresponda automaticamente a uma redução na taxa de nascidos vivos.

Esse ponto exige uma distinção importante: um marcador laboratorial pode mudar sem que isso determine, isoladamente, a possibilidade de gravidez. Ao mesmo tempo, uma queda documentada do AMH é uma informação que pode ser relevante no planejamento reprodutivo e na discussão dos possíveis benefícios e riscos de uma cirurgia ovariana.

A diretriz da ESHRE não recomenda cirurgia ovariana rotineira antes da reprodução assistida apenas com a finalidade de melhorar resultados reprodutivos. Isso não significa que a cirurgia nunca seja considerada. Sintomas, características do cisto, suspeita diagnóstica, anatomia, acesso aos folículos, risco de recorrência, reserva ovariana e objetivos reprodutivos podem participar da avaliação individualizada.

AMH baixo, normal ou alto: como evitar interpretações simplistas

AMH baixo

Um AMH baixo pode estar associado a uma menor quantidade de folículos disponíveis para recrutamento. Ainda assim, não equivale automaticamente a impossibilidade de gravidez, ausência de oócitos de boa qualidade ou falência ovariana. A interpretação depende da idade, do ciclo menstrual, da ultrassonografia, de cirurgias ovarianas e de outros dados.

Também não é adequado usar um resultado isolado para concluir que uma pessoa precisa de uma intervenção específica. Os limites considerados baixos variam conforme o ensaio laboratorial e a população de referência. O mesmo número pode ter significados diferentes em contextos distintos.

AMH dentro da faixa esperada

Um resultado considerado normal pode sugerir uma quantidade folicular compatível com determinada referência, mas não exclui problemas tubários, alterações anatômicas, fatores relacionados à endometriose ou infertilidade associada ao sêmen. Tampouco garante qualidade ovocitária ou gravidez espontânea.

AMH alto

Valores mais elevados podem ocorrer quando há maior número de folículos pequenos, mas sua interpretação também depende do quadro clínico e do método utilizado. Um AMH alto não é sinônimo de fertilidade superior nem elimina a possibilidade de endometriose ou de outros fatores que dificultem a concepção.

AMH e fertilidade natural não são a mesma coisa

A reserva ovariana descreve uma dimensão específica da função reprodutiva: a quantidade aproximada de folículos. A gravidez, por sua vez, depende da combinação de diversos componentes, incluindo ovulação, qualidade dos oócitos, encontro entre óvulo e espermatozoide, permeabilidade tubária, anatomia pélvica, implantação e fatores relacionados ao sêmen.

Na endometriose, aderências e alterações nas trompas podem interferir na relação entre ovário, trompa e útero. Endometriomas e doença profunda podem ter características anatômicas diferentes da doença superficial. A intensidade da dor também não estabelece, por si só, o grau de comprometimento reprodutivo.

A presença da doença não permite afirmar que toda pessoa terá infertilidade. Da mesma maneira, a ausência de dor intensa ou um AMH preservado não excluem alterações que mereçam avaliação quando existe dificuldade para engravidar. A literatura recomenda considerar o conjunto dos fatores, e não apenas um marcador.

AMH e reprodução assistida: o que os estudos permitem dizer

Em tratamentos de reprodução assistida, o AMH pode contribuir para estimar a resposta ovariana esperada à estimulação. Essa informação auxilia o planejamento técnico da equipe, mas não prevê isoladamente fertilização, implantação, gravidez clínica ou nascimento.

Esses desfechos são diferentes:

• fertilização: união do oócito com o espermatozoide;
• implantação: fixação do embrião no revestimento do útero;
• gravidez clínica: gravidez identificada por critérios clínicos e ultrassonográficos;
• nascido vivo: desfecho final que considera o nascimento de um bebê vivo.

Uma meta-análise publicada em 2024 observou que a endometriose não implicou necessariamente uma menor taxa de nascido vivo em comparação com outras causas de infertilidade nos estudos reunidos. Alguns conjuntos de dados apontaram redução na implantação, mas os resultados variaram e a maioria das pesquisas era observacional. Diferenças de idade, estágio da doença, protocolos, grupos de comparação e tratamentos anteriores limitam a possibilidade de estabelecer causalidade ou fazer previsões individuais.

A ESHRE também não recomenda cirurgia de endometrioma de rotina antes da reprodução assistida com o único objetivo de melhorar a taxa de nascidos vivos. O benefício reprodutivo da supressão hormonal prolongada antes desse tipo de tratamento permanece incerto; além disso, tratamentos hormonais usados para controle de sintomas não devem ser confundidos com estratégias destinadas a aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez.

Preservação da fertilidade e o papel limitado do AMH

A preservação da fertilidade, que pode incluir a criopreservação de oócitos em situações selecionadas, é um tema que pode surgir quando existe endometriose ovariana extensa, bilateral ou recorrente, reserva ovariana reduzida ou possibilidade de cirurgia ovariana. A decisão não se baseia em um único resultado.

Idade, reserva ovariana, extensão da doença, histórico de cirurgias, plano reprodutivo e possibilidade de novos procedimentos estão entre os elementos considerados nas diretrizes e revisões de sociedades científicas. A ESHRE ressalta que ainda há incerteza sobre o benefício real da preservação para todas as pessoas com endometriose e sobre o valor prognóstico isolado do AMH para essa decisão.

O congelamento de oócitos pode ampliar opções futuras em situações específicas, mas não garante gravidez ou nascimento. O resultado futuro também depende da idade no momento da coleta, da quantidade e da qualidade dos oócitos obtidos, do uso posterior e de outros fatores. Não existe um número universal de oócitos que possa ser apresentado como adequado para todas as pessoas.

Por que a interpretação precisa ser individualizada

A avaliação reprodutiva associada à endometriose costuma integrar informações que respondem a perguntas diferentes: há ovulação? As trompas estão permeáveis quando essa avaliação é indicada? Existe alteração uterina? Há fator masculino? Qual é a anatomia pélvica? Houve cirurgia ovariana anterior? Como a idade e o tempo de tentativa se relacionam com o quadro?

O AMH responde apenas a uma parte desse conjunto. Seu significado pode mudar conforme o laboratório, o método analítico, o uso de determinados medicamentos e o momento clínico. Por isso, números de referência encontrados na internet não substituem a leitura do laudo no contexto adequado.

A avaliação individualizada também é importante porque as decisões relacionadas à endometriose podem envolver objetivos diferentes: controle da dor, tratamento de alterações anatômicas, preservação do tecido ovariano, tentativa de gravidez ou reprodução assistida. Uma estratégia que faça sentido para um objetivo pode não oferecer o mesmo benefício para outro.

O que permanece incerto

Há consenso de que a endometriose pode afetar a fertilidade por mecanismos combinados e de que o AMH ajuda principalmente a estimar a reserva ovariana. No entanto, permanecem incertezas sobre:

• quanto a endometriose, sem envolvimento ovariano, altera o AMH em diferentes grupos;
• quanto da redução observada após cirurgia se traduz em impacto reprodutivo clínico;
• qual técnica cirúrgica oferece o melhor equilíbrio entre controle da doença e preservação ovariana em cada cenário;
• se alterações no AMH predizem resultados de longo prazo, como nascido vivo;
• em quais perfis a preservação da fertilidade proporciona benefício absoluto relevante.

Essas limitações não tornam o AMH inútil. Elas indicam que o marcador deve ser usado como uma peça de informação, e não como um veredito sobre o futuro reprodutivo.

Em resumo

O AMH representa principalmente uma estimativa indireta da quantidade de folículos ovarianos em crescimento. Na endometriose, ele pode ser particularmente relevante quando há endometrioma, cirurgia ovariana prévia ou discussão sobre preservação da fertilidade, mas seu significado depende do contexto.

AMH baixo não significa, sozinho, infertilidade. AMH normal não garante fertilidade. E uma queda após cirurgia não equivale automaticamente à impossibilidade de gravidez. A avaliação reprodutiva precisa combinar reserva ovariana, idade, anatomia pélvica, ovulação, trompas, fator masculino, histórico clínico e objetivos da pessoa.

As evidências atuais apoiam uma abordagem cautelosa: evitar previsões individuais baseadas em um único marcador e discutir riscos, benefícios e incertezas com profissional de saúde habilitado, especialmente antes de qualquer procedimento que possa envolver o ovário.