A adenomiose pode estar associada a dificuldades para engravidar em algumas populações estudadas, mas esse achado não permite concluir que toda pessoa com adenomiose terá infertilidade. A relação entre a condição e a fertilidade é complexa, porque os estudos usam critérios diagnósticos diferentes e frequentemente incluem pessoas com endometriose, miomas, idade reprodutiva mais avançada ou tratamentos de reprodução assistida.
Também é importante esclarecer uma confusão comum: adenomiose e endometriose são condições distintas, embora possam ocorrer simultaneamente e compartilhar sintomas. Na adenomiose, glândulas e/ou estroma semelhantes ao endométrio — tecido que reveste internamente o útero — são identificados no miométrio, a camada muscular uterina. Na endometriose, tecido semelhante ao endométrio está localizado fora da cavidade uterina, em áreas diversas do organismo. Portanto, a adenomiose não deve ser descrita simplesmente como uma forma de endometriose.
Adenomiose não é sinônimo de infertilidade
Infertilidade é um conceito clínico relacionado à ausência de gravidez após determinado período de tentativas, considerando a idade e o contexto reprodutivo. Já a adenomiose é uma condição uterina que pode ou não produzir sintomas e cujo impacto reprodutivo parece variar.
A literatura descreve uma possível associação entre adenomiose e subfertilidade, termo usado para indicar maior dificuldade ou maior tempo até a concepção. Essa associação não demonstra que a adenomiose seja a causa isolada da dificuldade para engravidar. Em muitos estudos, não é possível separar completamente seus efeitos dos efeitos da endometriose, dos miomas, da idade, de alterações nas trompas, de fatores relacionados ao sêmen ou de outras condições ginecológicas e clínicas.
As estimativas de frequência da adenomiose entre pessoas com subfertilidade variam amplamente. Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2023 encontrou heterogeneidade elevada entre os estudos: os resultados mudaram conforme a população avaliada, o método de imagem e os critérios usados para definir a condição. Por isso, uma porcentagem observada em uma clínica de reprodução assistida não deve ser apresentada como risco individual ou como prevalência universal.
Como a adenomiose pode se relacionar à reprodução?
As hipóteses estudadas envolvem alterações na estrutura e no funcionamento do útero, na contratilidade do miométrio, no ambiente inflamatório local e na interação entre o embrião e o revestimento uterino. No entanto, esses mecanismos ainda não explicam de forma definitiva todos os casos nem permitem prever a evolução reprodutiva de uma pessoa específica.
A adenomiose também pode estar associada a sangramento uterino aumentado, cólicas menstruais intensas, dor pélvica e dor durante a relação sexual. Esses sintomas podem interferir no bem-estar, na vida sexual e no planejamento reprodutivo, mas não distinguem sozinhos a adenomiose de endometriose, leiomiomas — também chamados de miomas — e outras causas de dor ou sangramento.
A intensidade dos sintomas tampouco permite deduzir a extensão da doença ou a probabilidade de gravidez. Há pessoas com achados de imagem e poucos sintomas, assim como pessoas com dor importante e exames que não mostram toda a complexidade do quadro. A interpretação é clínico-radiológica e depende da história, do exame físico quando indicado, da qualidade do método de imagem e da consideração de diagnósticos diferenciais.
Adenomiose, endometriose e miomas: o que muda?
| Condição | Localização principal | Possíveis manifestações | Relação com fertilidade | |---|---|---|---| | Adenomiose | Tecido semelhante ao endométrio dentro do miométrio | Sangramento aumentado, cólicas, dor pélvica e, em algumas pessoas, dor na relação sexual | Pode estar associada à subfertilidade, mas o efeito individual é incerto | | Endometriose | Tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina | Dor pélvica, dor relacionada ao ciclo, sintomas intestinais ou urinários e possível subfertilidade | Pode estar associada à infertilidade ou subfertilidade, dependendo da localização, extensão e de outros fatores | | Leiomiomas ou miomas | Tumores benignos originados do músculo uterino | Sangramento, aumento uterino, pressão pélvica ou dor, conforme localização e tamanho | O impacto depende principalmente da localização, do número e de outros fatores reprodutivos |
A tabela é uma comparação geral e não substitui avaliação individual. As três condições podem coexistir. Estudos também observam sobreposição entre endometriose e miomas, o que torna inadequado atribuir automaticamente todo sintoma a uma única doença.
A coexistência entre adenomiose e endometriose é particularmente relevante para a discussão sobre fertilidade. Quando as duas aparecem na mesma pessoa, os resultados observados em estudos podem refletir a combinação das condições, e não necessariamente o efeito da adenomiose isoladamente. Uma revisão sobre desfechos reprodutivos e obstétricos ressaltou justamente a dificuldade de separar esses efeitos, pois os estudos foram em grande parte observacionais e utilizaram métodos diagnósticos variados.
O que os exames conseguem — e o que não conseguem — mostrar?
A investigação da adenomiose costuma utilizar a ultrassonografia transvaginal e, em determinadas situações, a ressonância magnética. A ultrassonografia pode ser o exame inicial em muitos cenários, especialmente quando realizada e interpretada por profissional familiarizado com os critérios específicos para a condição. O consenso MUSA busca tornar mais consistente a descrição dos sinais ultrassonográficos, diferenciando características diretas e indiretas.
A ressonância magnética pode complementar a avaliação quando há dúvida diagnóstica, anatomia complexa, suspeita de condições associadas ou necessidade de melhor mapeamento. Isso não significa que seja obrigatória para todas as pessoas nem que seja sempre superior à ultrassonografia. O desempenho dos dois métodos depende do equipamento, da experiência profissional, dos critérios utilizados e do padrão de referência adotado nos estudos.
Um achado de imagem não determina, sozinho, a causa de todos os sintomas nem prevê a capacidade de engravidar. Da mesma forma, a ausência de um achado em determinado exame não exclui necessariamente a possibilidade de adenomiose. A confirmação histológica é uma referência importante, mas geralmente está disponível apenas quando há análise de tecido uterino após cirurgia; ela não é uma exigência automática para toda decisão clínica.
A nomenclatura e a classificação da adenomiose ainda não são completamente uniformes. O documento internacional de boas práticas citado no dossiê está em desenvolvimento e é preliminar, não uma diretriz final publicada. Por isso, classificações, definições e recomendações podem ser modificadas após revisão por pares e publicação definitiva.
O que se sabe sobre gravidez?
Estudos observacionais e revisões sistemáticas sugerem que a adenomiose pode estar associada a alguns desfechos obstétricos desfavoráveis, como aborto espontâneo, pré-eclâmpsia, parto prematuro, alterações placentárias e hemorragia pós-parto. Contudo, a certeza da evidência é baixa ou muito baixa para diversos desfechos. Além disso, idade, endometriose, miomas, reprodução assistida e outras características podem influenciar os resultados.
Assim, uma associação estatística não prova causalidade e não determina como uma gravidez individual irá evoluir. Também não é adequado transformar resultados de grupos selecionados em previsões para uma pessoa específica. Quando existe gestação e há diagnóstico ou suspeita de adenomiose, o acompanhamento deve considerar o contexto obstétrico completo, sem pressupor que uma complicação ocorrerá.
Fertilidade e tratamento: por que não existe uma resposta única?
A discussão sobre tratamento depende de objetivos diferentes: controlar dor ou sangramento, preservar o útero, planejar uma gravidez, investigar outras causas de subfertilidade ou acompanhar uma gestação. Essas metas podem entrar em conflito e precisam ser analisadas individualmente.
As diretrizes disponíveis reconhecem opções de cuidado para sintomas e diferentes abordagens uterinas, mas também destacam limitações importantes na qualidade dos estudos sobre fertilidade, cirurgia conservadora e intervenções antes da reprodução assistida. Grande parte dos dados é observacional, heterogênea ou baseada em séries de casos. Ainda não há consenso sobre quando tratar a adenomiose antes de tentar engravidar ou antes da fertilização in vitro, nem sobre uma estratégia universal de supressão hormonal antes da transferência embrionária.
Tratamentos hormonais podem controlar manifestações enquanto são utilizados, mas a supressão hormonal não é compatível com a tentativa de concepção durante o uso. Isso não significa que uma determinada opção seja adequada ou inadequada para uma pessoa: a escolha depende do objetivo reprodutivo, dos sintomas, das contraindicações e das preferências, entre outros fatores.
Procedimentos que preservam o útero também não equivalem automaticamente à preservação da fertilidade. Seus resultados podem variar conforme o tipo, a extensão e a localização da adenomiose, além da técnica e da experiência do serviço. As evidências atuais não permitem prometer gravidez futura nem definir uma intervenção como melhor para todas as pessoas. A histerectomia elimina a possibilidade de gestação e, por isso, não deve ser apresentada como resposta padrão para quem deseja engravidar; ao mesmo tempo, suas indicações e alternativas pertencem a uma avaliação clínica individualizada.
Para uma visão geral sobre investigação e tratamento da endometriose, consulte a página específica do portal. O PCDT brasileiro do Ministério da Saúde é voltado à endometriose no SUS e não constitui um protocolo completo para adenomiose; suas recomendações não devem ser transferidas automaticamente para esta condição.
Quando sintomas persistentes merecem avaliação profissional?
Sangramento uterino muito intenso ou prolongado, sinais compatíveis com anemia, dor incapacitante, dor persistente, suspeita de gravidez ou sintomas que interferem de forma relevante na vida diária podem exigir avaliação profissional. Esses sinais não confirmam adenomiose e podem ter várias causas, algumas das quais precisam ser investigadas sem demora.
Sintomas intestinais cíclicos, dor ao evacuar, constipação, diarreia e distensão também não identificam sozinhos endometriose. Estudos sobre endometriose e síndrome do intestino irritável mostram sobreposição de sintomas, mas essa associação não permite atribuir automaticamente manifestações intestinais a uma doença ginecológica.
Em resumo
- Adenomiose e endometriose são condições diferentes, embora possam coexistir.
- A adenomiose pode estar associada à subfertilidade, mas não significa infertilidade inevitável.
- As estimativas variam porque os estudos usam populações, exames e critérios diagnósticos diferentes.
- Miomas, endometriose e outras causas podem coexistir e influenciar sintomas e resultados reprodutivos.
- Exames de imagem ajudam na investigação, mas não determinam sozinhos a causa dos sintomas nem a fertilidade individual.
- Há associações descritas com alguns desfechos obstétricos, porém a certeza das evidências é limitada e não permite previsões individuais.
- Não existe, até o momento, uma estratégia única comprovadamente ideal para todas as pessoas que desejam engravidar e apresentam adenomiose.
A informação mais segura é aquela que separa o que já tem apoio consistente do que permanece incerto. No caso da adenomiose e da fertilidade, essa distinção é essencial para evitar tanto o alarmismo quanto a falsa segurança.