A fertilização in vitro (FIV) é uma técnica de reprodução assistida na qual óvulos e espermatozoides são colocados em contato em laboratório; depois, um embrião pode ser transferido para o útero. Em alguns casos, utiliza-se a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI), procedimento em que um espermatozoide é introduzido diretamente no óvulo.
A presença de endometriose não significa, por si só, que a FIV será necessária, nem permite calcular a chance de gravidez ou de nascimento para uma pessoa específica. A literatura descreve uma relação entre endometriose e dificuldades para engravidar, mas essa associação resulta de fatores variados: idade, tempo de tentativa, ovulação, trompas, anatomia pélvica, reserva ovariana, fator masculino, cirurgias anteriores e características da própria doença.
Por que a endometriose pode estar relacionada à infertilidade?
A endometriose é uma doença inflamatória crônica na qual tecido semelhante ao endométrio aparece fora do útero. A inflamação pode contribuir para a formação de aderências — faixas de tecido cicatricial que podem alterar a relação entre ovários, trompas e outras estruturas pélvicas. Endometriomas, que são cistos ovarianos associados à endometriose, e lesões profundas também podem modificar a anatomia local.
Esses mecanismos não ocorrem da mesma forma em todas as pessoas. A doença superficial, o endometrioma e a endometriose profunda não devem ser tratados como entidades equivalentes quando se avalia fertilidade. Além da anatomia, estudos investigam possíveis efeitos inflamatórios e moleculares sobre o ambiente reprodutivo, mas nem todas essas hipóteses têm o mesmo grau de comprovação ou explicam individualmente um resultado de FIV.
A endometriose também pode estar associada à dor durante a relação sexual e à redução da frequência de relações, aspectos que podem interferir nas tentativas de engravidar sem que isso represente uma alteração direta da capacidade reprodutiva. A avaliação, portanto, precisa considerar o conjunto da história reprodutiva e clínica.
O que os estudos mostram sobre FIV e endometriose?
Os resultados publicados são heterogêneos. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2024 avaliou desfechos como fertilização, implantação, gravidez clínica e nascido vivo em ciclos de FIV ou ICSI. Alguns conjuntos de estudos observaram menor implantação embrionária em pessoas com endometriose; em relação ao nascido vivo, porém, os resultados não foram uniformes e não sustentam a afirmação de que toda pessoa com endometriose terá necessariamente resultados piores.
Essa distinção é importante:
- Taxa de fertilização descreve a proporção de óvulos fertilizados em determinado contexto laboratorial.
- Taxa de implantação se refere à proporção de embriões que se implantam no útero.
- Gravidez clínica geralmente envolve a identificação de sinais de gestação em avaliação clínica ou ultrassonográfica.
- Nascido vivo é o desfecho que considera o nascimento, e não apenas uma etapa anterior do processo.
Um resultado observado em uma dessas etapas não pode ser automaticamente convertido em probabilidade de nascimento. Além disso, muitos estudos são observacionais: eles comparam grupos que podem diferir em idade, reserva ovariana, causa da infertilidade, estágio da doença, histórico cirúrgico e protocolos de reprodução assistida. Por isso, associação estatística não demonstra, isoladamente, que a endometriose tenha causado determinado resultado ou que uma intervenção vá modificá-lo.
As evidências disponíveis não oferecem uma taxa universal de sucesso da FIV aplicável a todas as pessoas com endometriose. Mesmo estatísticas de clínicas ou de estudos populacionais representam médias de grupos selecionados e não funcionam como previsão individual.
Quando a reprodução assistida entra na discussão?
Diretrizes de reprodução humana e de endometriose descrevem a reprodução assistida como uma possibilidade em diferentes contextos, especialmente quando existem alterações tubárias, fator masculino, reserva ovariana reduzida, menor probabilidade estimada após tratamentos anteriores ou falha de tentativas prévias. A idade, a duração da infertilidade, os sintomas, a extensão da endometriose e as preferências reprodutivas também podem influenciar a discussão.
Isso não significa que exista uma sequência obrigatória ou que a FIV seja indicada para todas as pessoas com endometriose. A avaliação costuma reunir informações sobre ovulação, útero, trompas quando clinicamente pertinente, ovários, reserva ovariana e sêmen do parceiro quando aplicável. A investigação não deve ser direcionada apenas à endometriose, porque fatores reprodutivos masculinos, tubários, uterinos e ovulatórios também podem participar da dificuldade para engravidar.
A diretriz da ESHRE ressalta que a escolha entre observação, cirurgia, tentativas de gravidez e reprodução assistida depende de múltiplos elementos. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde também destaca a importância de considerar o desejo reprodutivo no planejamento do cuidado no SUS. Nenhum desses documentos transforma o diagnóstico em uma conduta única.
A cirurgia antes da FIV melhora os resultados?
A resposta depende do tipo de lesão, dos sintomas, da anatomia e do objetivo da intervenção. As evidências não sustentam a realização rotineira de cirurgia ovariana antes da FIV apenas com a finalidade de aumentar a taxa de nascidos vivos.
No caso dos endometriomas, a retirada cirúrgica pode ser discutida por diferentes razões clínicas, mas a ESHRE não recomenda que ela seja feita rotineiramente antes da reprodução assistida com o único objetivo de melhorar os resultados reprodutivos. A cirurgia pode, por outro lado, envolver riscos para o tecido ovariano. Revisões sistemáticas observaram redução do hormônio anti-Mülleriano (AMH) após cirurgia laparoscópica de endometrioma em diferentes períodos de acompanhamento.
O AMH é um marcador usado para estimar aspectos da reserva ovariana, especialmente a quantidade esperada de folículos e a possível resposta à estimulação ovariana. Ele não mede diretamente a qualidade dos óvulos, não determina sozinho a capacidade de engravidar e não equivale à chance de nascimento. Uma redução do AMH após uma cirurgia também não significa automaticamente impossibilidade de gravidez.
O risco de impacto sobre a reserva pode ser uma preocupação maior em situações como doença bilateral, recorrência ou procedimentos ovarianos repetidos, embora a relevância dependa das características de cada caso e da técnica utilizada. Estudos também comparam cistectomia, ablação e diferentes métodos de hemostasia, mas os resultados são heterogêneos e principalmente baseados em marcadores laboratoriais ou ultrassonográficos. Ainda não é possível afirmar que uma técnica produza mais nascidos vivos em todas as situações.
Na endometriose profunda, a evidência é insuficiente para recomendar cirurgia rotineira exclusivamente com o objetivo de melhorar a fertilidade. A decisão pode envolver sintomas, alterações anatômicas, órgãos afetados, riscos do procedimento e o plano reprodutivo, além de avaliação especializada.
O que é a reserva ovariana e por que ela importa?
Reserva ovariana é uma estimativa da quantidade de folículos disponíveis nos ovários, não uma medida completa da fertilidade. Entre os marcadores utilizados estão o AMH e a contagem de folículos antrais, obtida por ultrassonografia. Esses indicadores ajudam a contextualizar a resposta esperada à estimulação ovariana, mas não informam isoladamente a qualidade dos óvulos nem garantem gravidez ou nascimento.
A idade permanece um dos fatores relacionados ao potencial reprodutivo, mas não existe um marcador único capaz de resumir toda a situação. Um AMH considerado normal não garante fertilidade preservada; um AMH baixo não prova ausência de possibilidade de gravidez. A interpretação depende do contexto clínico, da história reprodutiva e de outros dados.
Na endometriose ovariana, a reserva pode ser influenciada pela própria doença e por intervenções anteriores. Por isso, a discussão sobre cirurgia e reprodução assistida precisa reconhecer o possível equilíbrio entre tratar sintomas ou alterações anatômicas e preservar tecido ovariano. A literatura não autoriza transformar um resultado isolado em decisão automática.
Preservação da fertilidade: o que se sabe?
A preservação da fertilidade pode incluir a criopreservação de oócitos, conhecida como congelamento de óvulos. A técnica pode ampliar opções reprodutivas futuras em situações selecionadas, mas não garante gravidez ou nascimento e não elimina a influência da idade no momento da coleta e no uso posterior dos óvulos.
A ESHRE e a FEBRASGO destacam que essa discussão pode ser especialmente relevante diante de endometriose ovariana extensa, bilateral ou recorrente, de reserva ovariana reduzida ou da possibilidade de uma cirurgia ovariana. Isso não equivale a indicar congelamento de óvulos para todas as pessoas com endometriose. O benefício potencial depende de idade, reserva ovariana, extensão da doença, plano reprodutivo, riscos, custos, disponibilidade e preferências pessoais.
Também não há um número universal de óvulos que possa ser considerado adequado para todas as pessoas. A criopreservação pode exigir mais de um ciclo, dependendo da resposta ovariana, mas essa possibilidade não deve ser interpretada como uma recomendação individual.
Tratamentos hormonais antes da FIV aumentam a chance de sucesso?
Medicamentos hormonais que bloqueiam a ovulação são utilizados principalmente para controle de sintomas e atividade da endometriose em contextos específicos. Eles não devem ser apresentados como tratamento para aumentar a fertilidade durante a tentativa de gravidez.
Uma revisão Cochrane avaliou o uso prolongado de agonistas do GnRH antes da FIV. O benefício dessa estratégia para melhorar os resultados reprodutivos permaneceu incerto, em razão do número limitado de estudos e da qualidade das evidências. A diretriz da ESHRE, por isso, não recomenda a supressão prolongada com agonista de GnRH antes da reprodução assistida com o objetivo de aumentar a taxa de nascidos vivos.
Essa questão ilustra uma diferença essencial: uma intervenção pode ter lugar no controle da dor ou de outros aspectos da endometriose sem demonstrar benefício para aumentar a fertilidade. Os objetivos do cuidado precisam ser definidos separadamente.
Por que as estatísticas não permitem previsão individual?
Estudos sobre FIV geralmente agrupam pessoas com perfis diferentes. Podem variar a idade, o número de óvulos obtidos, a presença de endometrioma, o estágio da doença, a existência de fator masculino, o tipo de tratamento laboratorial, o número de embriões transferidos e o desfecho analisado.
Além disso, pessoas submetidas à FIV não representam necessariamente todas as pessoas com endometriose. Muitas já passaram por cirurgias, tratamentos prévios ou investigações de infertilidade. Esse chamado viés de seleção pode limitar a aplicação direta dos resultados para outros grupos.
Por essas razões, números de estudos devem ser lidos como dados populacionais, acompanhados de seus intervalos de incerteza e das características da amostra. Eles ajudam a compreender tendências, mas não determinam o que acontecerá em uma pessoa específica.
Perguntas importantes para compreender uma avaliação especializada
Uma conversa em ginecologia ou reprodução humana pode abordar, de forma individualizada, aspectos como o objetivo principal do cuidado — controle da dor, tentativa de gravidez, preservação da fertilidade ou combinação desses objetivos —, a anatomia pélvica, a reserva ovariana, as trompas, a ovulação, o sêmen do parceiro quando aplicável, cirurgias anteriores e tratamentos já realizados.
Também é relevante compreender quais benefícios são esperados, quais incertezas permanecem e quais riscos podem acompanhar cada alternativa. Informações gerais não substituem essa avaliação, sobretudo diante de dor intensa ou persistente, sangramento anormal, sintomas agudos ou qualquer mudança clínica que cause preocupação. Nessas situações, pode ser necessária avaliação profissional, sem que os sintomas, por si só, permitam concluir a causa.
Em resumo
A FIV pode fazer parte do cuidado reprodutivo de algumas pessoas com endometriose, mas o diagnóstico não determina sozinho sua necessidade nem o resultado. A reprodução assistida pode ser considerada em contextos como alterações tubárias, fator masculino, reserva ovariana reduzida, idade mais avançada, menor probabilidade estimada após tratamentos anteriores ou falha de tentativas, sempre dentro de uma avaliação individualizada.
A cirurgia de endometrioma não é recomendada rotineiramente antes da FIV apenas para melhorar nascidos vivos, e pode afetar marcadores de reserva ovariana. A preservação da fertilidade pode ser discutida em situações selecionadas, sem garantia de gravidez futura. Como a qualidade das evidências varia e muitos estudos são observacionais, a interpretação deve ser cuidadosa, sem transformar médias populacionais em previsões pessoais.