A cirurgia pode fazer parte do cuidado da endometriose em contextos selecionados, mas não constitui uma etapa obrigatória para todas as pessoas nem deve ser definida apenas pela presença, pelo tamanho ou pela localização de uma lesão. A decisão costuma envolver uma avaliação individualizada dos sintomas, do impacto funcional, da anatomia, dos objetivos reprodutivos, das alternativas clínicas, dos riscos e das preferências da pessoa.
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Endometriose do Ministério da Saúde, vigente no âmbito do SUS conforme a fonte consultada, reconhece opções medicamentosas, cirúrgicas ou combinadas. Diretrizes internacionais, como a da ESHRE, também enfatizam a tomada de decisão compartilhada: o planejamento deve considerar os benefícios esperados, as limitações das evidências e a possibilidade de persistência ou recorrência dos sintomas.
O que a cirurgia busca alcançar
Os objetivos cirúrgicos podem variar conforme a apresentação da endometriose. Entre eles estão o tratamento de alterações anatômicas, a redução de determinados sintomas, a descompressão ou preservação da função de órgãos comprometidos e, em situações específicas, a abordagem de consequências associadas à doença.
Esses objetivos não são equivalentes a “eliminar definitivamente” a endometriose. Mesmo quando as lesões são removidas, podem persistir mecanismos de dor, outras condições associadas ou novos sintomas ao longo do tempo. A Organização Mundial da Saúde descreve a endometriose como uma doença crônica e reconhece que a cirurgia, quando selecionada, pode não impedir a persistência ou a recorrência dos sintomas.
Por isso, uma conversa sobre cirurgia tende a ser mais completa quando responde a perguntas como:
- Qual é o problema que o procedimento pretende abordar?
- Que benefício seria realisticamente esperado?
- Quais alternativas existem, incluindo o acompanhamento sem cirurgia?
- Quais riscos podem ser relevantes para aquela localização da doença?
- Como a decisão se relaciona com planos de gestação, quando presentes?
- O que pode acontecer caso o procedimento não seja realizado naquele momento?
Essas perguntas não produzem uma resposta única para todas as pessoas. A localização anatômica ajuda no planejamento, mas não determina sozinha a intensidade da dor, a urgência ou a melhor estratégia de cuidado.
Em quais contextos a cirurgia pode ser considerada
O PCDT brasileiro inclui, entre os contextos gerais em que a cirurgia pode ser considerada, sintomas graves ou incapacitantes, ausência de resposta satisfatória ou intolerância ao tratamento clínico, determinadas alterações ovarianas, distorção anatômica, obstrução intestinal, lesões ureterais com dilatação e algumas situações de infertilidade associada. Esses critérios são gerais e não funcionam como uma autorização automática para operar.
Sintomas intensos e impacto importante na vida cotidiana
Dor pélvica, dor menstrual, dor durante a relação sexual ou sintomas intestinais e urinários podem afetar trabalho, estudos, sono, mobilidade, vida sexual e saúde mental. Quando os sintomas são persistentes e provocam grande perda de qualidade de vida, a possibilidade de cirurgia pode entrar na discussão terapêutica.
Ainda assim, a intensidade da dor não depende necessariamente da extensão anatômica visível. A dor pélvica crônica pode envolver mecanismos ginecológicos, musculoesqueléticos, neuropáticos, urinários, intestinais, sexuais e psicossociais. Assim, uma cirurgia dirigida às lesões endometrióticas pode não explicar nem resolver todos os componentes de uma dor persistente.
Essa é uma das razões pelas quais a avaliação do impacto funcional e dos mecanismos envolvidos é importante. A literatura não sustenta a ideia de que toda dor atribuída à endometriose seja corrigida por um procedimento ou de que a persistência da dor prove, por si só, que a doença esteja crescendo.
Resposta insuficiente, efeitos adversos ou impossibilidade do tratamento clínico
O tratamento clínico pode envolver opções hormonais e não hormonais, conforme o contexto. Em algumas pessoas, os sintomas permanecem relevantes, os efeitos adversos dificultam a continuidade ou existem circunstâncias em que determinada abordagem não é adequada. Nesses cenários, a cirurgia pode ser discutida como uma das alternativas, e não necessariamente como a única opção.
A decisão também pode levar em conta o objetivo principal do cuidado. O controle da dor, a preservação da função de um órgão, o tratamento de uma obstrução e os planos de gestação são objetivos diferentes. Uma alternativa que faça sentido para controle de sintomas pode não ter o mesmo papel quando a prioridade é uma gestação em curto prazo.
As evidências sobre tratamentos antes e depois da cirurgia permanecem incompletas. Uma revisão Cochrane encontrou incerteza sobre os benefícios de iniciar supressão hormonal antes do procedimento e sobre seu impacto uniforme em dor, recorrência e gravidez. Também não há um esquema pós-operatório único que seja apropriado para todas as situações.
Endometrioma ovariano em situações selecionadas
Endometrioma é um cisto ovariano associado à endometriose. O PCDT menciona, entre os contextos de consideração cirúrgica, endometriomas em crescimento ou maiores que 4 centímetros. Esse dado deve ser interpretado como parte de um conjunto de informações, não como um ponto de corte que determine automaticamente um procedimento.
A discussão pode envolver sintomas, características da alteração, evolução observada, anatomia, possibilidade de complicações, tratamentos prévios e objetivos reprodutivos. Procedimentos no ovário merecem atenção especial porque podem afetar a reserva ovariana, expressão usada para descrever aspectos relacionados à quantidade de folículos disponíveis e ao potencial reprodutivo ovariano.
O possível impacto sobre a reserva ovariana é especialmente relevante quando existe desejo de gestação. A literatura não permite afirmar que operar um endometrioma sempre aumente as chances de gravidez, nem que deixar de operar seja sempre a melhor escolha. O momento da cirurgia e a comparação com outras estratégias dependem de fatores clínicos e reprodutivos que não podem ser reduzidos ao tamanho do cisto.
Distorção anatômica e comprometimento de órgãos
A endometriose pode estar associada a alterações da anatomia pélvica. Em determinadas situações, aderências ou lesões podem modificar a relação entre órgãos e estruturas, dificultando sua mobilidade ou interferindo em funções específicas. A relevância dessa alteração depende da localização, da extensão, dos sintomas e das consequências observadas.
Na endometriose profunda, as lesões podem envolver estruturas como intestino, bexiga ou ureteres. A doença urinária pode, por exemplo, estar associada a comprometimento do ureter e dilatação do sistema urinário. A doença intestinal pode apresentar sintomas, estreitamento ou obstrução. Nesses contextos, a avaliação costuma exigir planejamento anatômico mais detalhado e, em alguns casos, participação de equipes ginecológicas, urológicas e colorretais.
A presença de uma lesão profunda não significa, por si só, que a cirurgia seja obrigatória. Algumas pessoas podem ser acompanhadas clinicamente em contextos selecionados. Por outro lado, obstrução, comprometimento funcional ou risco de dano a um órgão podem aumentar a importância de discutir uma abordagem especializada.
Sintomas urinários ou intestinais intensos, incapacidade de eliminar urina ou fezes, dor súbita e muito intensa, sangramento importante ou piora rápida do estado geral podem exigir avaliação profissional em caráter oportuno. Esses sinais não permitem concluir que exista endometriose ou uma complicação específica, pois também podem ocorrer em outras condições.
Infertilidade associada à endometriose
A infertilidade pode ter múltiplos fatores, incluindo idade, reserva ovariana, alterações tubárias, anatomia pélvica, fatores relacionados ao sêmen e outras condições ginecológicas ou clínicas. Por isso, a cirurgia não deve ser apresentada como forma garantida de aumentar a chance de gravidez.
Em algumas situações, a anatomia alterada, a presença de endometrioma ou a doença profunda pode participar da discussão sobre os caminhos reprodutivos. As possibilidades podem incluir acompanhamento, tratamento cirúrgico, reprodução assistida ou combinações sequenciais, de acordo com os objetivos e as características de cada caso.
A evidência sobre cirurgia para endometriose intestinal profunda e fertilidade é heterogênea e controversa. Revisões sistemáticas destacam a necessidade de ponderar o potencial benefício anatômico diante de riscos, como complicações, alterações funcionais e possível impacto ovariano. Não há base para prometer que um procedimento evitará infertilidade ou produzirá uma gestação.
Quais modalidades de cuidado podem aparecer na discussão
A cirurgia é apenas uma das modalidades de cuidado. Dependendo do quadro, da disponibilidade da rede e dos objetivos terapêuticos, o plano pode envolver tratamento clínico, acompanhamento longitudinal, medidas complementares e, em alguns casos, procedimento cirúrgico.
O tratamento clínico costuma ter como foco o controle de sintomas e a redução de sua relação com o ciclo hormonal. Ele não deve ser descrito como cura definitiva nem como eliminação comprovada de todos os implantes. Também não é apropriado para todas as situações, como quando a pessoa está tentando engravidar no momento.
A cirurgia pode ter diferentes níveis de complexidade. Procedimentos direcionados a alterações ovarianas não são equivalentes a abordagens para endometriose profunda envolvendo intestino ou trato urinário. Na doença intestinal, por exemplo, existem estratégias cirúrgicas distintas, e estudos comparativos ainda apresentam evidências de baixa ou muito baixa qualidade para vários desfechos. Não se pode afirmar que uma técnica seja universalmente superior.
A escolha da abordagem pode considerar a extensão e a profundidade da lesão, os sintomas, a anatomia, os riscos funcionais, os planos reprodutivos e a experiência da equipe. Em casos complexos, a comunicação sobre possíveis efeitos intestinais, urinários, sexuais e reprodutivos é parte importante do planejamento.
Por que a decisão precisa ser individualizada
A avaliação pode levar em conta, entre outros elementos:
- tipo, localização e extensão das lesões;
- intensidade dos sintomas e impacto sobre as atividades;
- alterações intestinais, urinárias, sexuais ou reprodutivas;
- resposta, tolerabilidade e limitações de tratamentos anteriores;
- idade, comorbidades e outros fatores de segurança;
- desejo de gestação e horizonte reprodutivo;
- possível impacto sobre a reserva ovariana;
- complexidade do procedimento e riscos funcionais;
- experiência e composição da equipe responsável;
- disponibilidade de atendimento especializado no sistema de saúde;
- custos, acesso e possibilidade de acompanhamento posterior.
No SUS, o PCDT orienta a organização do cuidado conforme a rede pública e a incorporação de tecnologias vigente. Isso não significa que o protocolo seja uma regra universal para serviços privados, outros países ou todos os cenários clínicos. Diretrizes internacionais podem apresentar diferenças de organização, disponibilidade e força das recomendações.
A decisão compartilhada não significa que a pessoa precise escolher sozinha. Significa que os objetivos, as alternativas, as incertezas e os riscos são explicados de maneira compreensível, permitindo que preferências e prioridades façam parte do planejamento profissional.
O que a cirurgia não garante
Mesmo quando há indicação e execução adequadas, a cirurgia não garante:
- desaparecimento permanente de toda dor;
- eliminação definitiva da endometriose;
- prevenção certa de recorrência;
- melhora universal da fertilidade;
- ausência de necessidade de acompanhamento;
- superioridade sobre todas as alternativas clínicas;
- preservação integral da função ovariana ou de outros órgãos.
A persistência ou o retorno de sintomas também não significa automaticamente que o procedimento tenha sido inútil, que a doença tenha necessariamente progredido ou que uma nova cirurgia seja indicada. A interpretação depende da evolução, do tipo de sintoma, dos achados clínicos e de outras causas possíveis.
Limitações do conhecimento disponível
A literatura sobre cirurgia na endometriose apresenta limitações relevantes. Muitos estudos são observacionais, incluem grupos selecionados e comparam técnicas diferentes em centros com níveis variados de experiência. Em várias recomendações, a certeza da evidência é baixa ou moderada.
Também permanecem dúvidas sobre o melhor momento para operar endometriomas, sobre o efeito da cirurgia profunda na fertilidade e sobre a superioridade de determinadas técnicas na doença intestinal. A avaliação de resultados deve considerar não apenas a anatomia, mas também dor, qualidade de vida, função intestinal e urinária, sexualidade, saúde mental e objetivos reprodutivos.
Em síntese, a cirurgia pode ser considerada quando existe um objetivo clínico claro e quando os possíveis benefícios são ponderados diante das alternativas e dos riscos. A decisão é mais segura quando não se baseia em um único exame, sintoma ou medida, mas em uma avaliação profissional abrangente e em uma conversa transparente sobre o que o procedimento pode — e não pode — alcançar.
Para informações gerais sobre diagnóstico, sintomas e outras modalidades terapêuticas, consulte também os conteúdos relacionados indicados nesta página.