A endometriose não se apresenta de uma única maneira. Para fins didáticos, a literatura costuma organizar suas formas anatômicas em três grandes fenótipos: endometriose superficial peritoneal, endometriose ovariana e endometriose profunda. Essa divisão é útil para descrever onde as lesões estão, mas não funciona como um diagnóstico baseado em sintomas e não resume, sozinha, a gravidade, o prognóstico ou a necessidade de tratamento.
As lesões podem estar associadas a dor pélvica, alterações menstruais, sintomas intestinais ou urinários, dificuldades reprodutivas e impactos emocionais. Também é possível haver doença com poucos sintomas ou sem manifestações perceptíveis. Da mesma forma, a intensidade da dor nem sempre acompanha a extensão anatômica: lesões aparentemente pequenas podem estar associadas a dor importante, enquanto alterações mais extensas podem produzir poucos sintomas. Por isso, a avaliação é individualizada e considera localização, profundidade, órgãos envolvidos, sintomas, função orgânica e objetivos da pessoa.
O que significa falar em “tipos” de endometriose?
A palavra “tipo” pode se referir a diferentes aspectos. Ela pode indicar o local onde a doença está, a profundidade das lesões, o órgão comprometido ou a forma como os achados são classificados em exames e procedimentos. Esses significados não são equivalentes.
A endometriose é uma doença inflamatória crônica na qual tecido semelhante ao endométrio — o tecido que reveste internamente o útero — é encontrado fora da cavidade uterina. A maior parte das manifestações ocorre na pelve, mas a literatura também descreve acometimento abdominal, diafragmático, torácico, da parede abdominal e de outras localizações raras.
A classificação anatômica ajuda a organizar a comunicação entre profissionais e a planejar uma avaliação mais detalhada. Ela não deve ser usada para concluir que uma pessoa tem endometriose apenas porque apresenta dor em determinada região.
Endometriose superficial peritoneal
A endometriose superficial peritoneal envolve o peritônio, uma membrana que reveste a cavidade abdominal e recobre parte dos órgãos. As lesões tendem a ser mais superficiais, embora sua aparência possa variar conforme o tempo de evolução, a presença de inflamação e outros achados associados.
Essa forma pode estar relacionada a dor pélvica, dor menstrual, dor durante ou após a relação sexual e outros sintomas, mas não existe um conjunto de manifestações exclusivo da endometriose superficial. Algumas pessoas podem apresentar sintomas intensos; outras podem ter poucos sintomas ou nenhum sintoma evidente.
A visualização de lesões superficiais pode ser limitada pelos métodos de imagem, especialmente quando são pequenas ou não produzem alterações anatômicas facilmente identificáveis. Assim, um exame de imagem sem alterações não exclui completamente a possibilidade de doença superficial. A interpretação depende do método utilizado, do protocolo, da experiência do profissional e do contexto clínico.
Endometriose ovariana e endometrioma
A endometriose ovariana ocorre quando há acometimento dos ovários. Uma de suas apresentações conhecidas é o endometrioma, um cisto ovariano associado à endometriose, cujo conteúdo pode ter aspecto espesso e escuro devido a sangramentos repetidos ao longo do tempo. O termo “cisto” descreve uma estrutura preenchida por líquido ou material, mas nem todo cisto ovariano é um endometrioma.
O endometrioma pode ser identificado durante uma avaliação por imagem, especialmente por ultrassonografia, mas os achados precisam ser analisados em conjunto com outras informações. A aparência de uma lesão ovariana não deve ser transformada em conclusão automática, pois existem diferentes tipos de cistos e massas anexiais.
A presença de endometrioma pode estar associada a dor pélvica, sintomas menstruais e alterações relacionadas à função ovariana. A relação com fertilidade é complexa: envolve idade, reserva ovariana, anatomia pélvica, presença de outras lesões, histórico reprodutivo e outros fatores. Não é possível prever a fertilidade individual apenas pela presença, pelo tamanho ou pelo número de endometriomas.
A decisão sobre acompanhamento ou tratamento de uma alteração ovariana depende do contexto clínico. A presença de um endometrioma, isoladamente, não torna uma cirurgia obrigatória. Em algumas situações, procedimentos no ovário também podem afetar o tecido ovariano saudável, o que torna importante avaliar benefícios, riscos e objetivos reprodutivos de maneira individualizada.
Endometriose profunda
A endometriose profunda é caracterizada pelo envolvimento mais profundo dos tecidos e pode atingir diferentes estruturas da pelve. O uso dos termos “profunda”, “infiltrativa profunda” ou “profundamente infiltrante” pode variar entre documentos e contextos, e não há consenso de que sejam perfeitamente equivalentes em todos os usos.
Entre as regiões descritas estão:
- compartimento posterior da pelve;
- região atrás do colo do útero, chamada retrocervical;
- ligamentos uterossacros, estruturas que ajudam a sustentar o útero;
- vagina;
- retossigmoide, parte final do intestino grosso;
- bexiga;
- ureteres, tubos que levam a urina dos rins até a bexiga;
- outras estruturas pélvicas.
A endometriose profunda pode estar associada a dor menstrual, dor pélvica persistente, dor durante a relação sexual, sintomas intestinais ou urinários de padrão cíclico. No entanto, a ausência desses sintomas não exclui uma alteração anatômica, e sua presença não confirma endometriose. Sintomas semelhantes podem ocorrer em diferentes condições.
A ultrassonografia transvaginal especializada e a ressonância magnética podem contribuir para o mapeamento da doença profunda. O objetivo do mapeamento é descrever localização, profundidade, extensão e possível envolvimento de órgãos. O desempenho dos exames depende do equipamento, do protocolo e da experiência da equipe. Nenhum exame isolado representa perfeitamente todos os tipos de lesão.
Quando há comprometimento intestinal, urinário ou de outros órgãos, a avaliação pode exigir profissionais de diferentes áreas. Isso não significa que toda doença profunda necessite de cirurgia. O cuidado costuma considerar sintomas, alterações funcionais, extensão anatômica, riscos, preferências e objetivos reprodutivos.
Endometriose intestinal
A endometriose intestinal ocorre quando há comprometimento da parede ou da superfície do intestino. Entre os locais mais descritos estão o reto e o sigmoide, segmentos localizados na porção final do intestino grosso. Também podem existir lesões em outras partes do trato gastrointestinal, embora essas apresentações sejam menos comuns.
As manifestações possíveis incluem dor ao evacuar, alterações do hábito intestinal, distensão abdominal e dor ou desconforto que podem variar ao longo do ciclo menstrual. Esses sintomas não são específicos e podem estar relacionados a diversas condições digestivas ou ginecológicas.
A presença de uma lesão intestinal não significa automaticamente obstrução nem indica, por si só, que uma cirurgia seja necessária. A avaliação pode considerar o grau de comprometimento da parede intestinal, a extensão da lesão, a existência de alterações funcionais e a presença de sintomas relevantes. Quando um procedimento é cogitado, o planejamento pode envolver equipe multidisciplinar, especialmente em razão dos possíveis impactos sobre a função intestinal e dos riscos do procedimento.
Endometriose urinária
O trato urinário inclui rins, ureteres, bexiga e uretra. Na endometriose, a bexiga e os ureteres podem estar entre as estruturas comprometidas. Sintomas possíveis incluem dor ao urinar, aumento da frequência urinária, urgência ou sangue na urina, sobretudo quando existe relação temporal com o período menstrual. Esses sinais também podem ocorrer em infecções, cálculos e outras doenças, portanto não permitem identificar a causa isoladamente.
O acometimento ureteral merece atenção porque, em determinadas situações, pode interferir no fluxo da urina e afetar a função do rim. Termos como hidroureter e hidronefrose descrevem dilatação do ureter ou do sistema de drenagem renal; não são apenas classificações anatômicas sem importância. Quando há suspeita de obstrução ou comprometimento do trato urinário superior, a avaliação profissional pode ser necessária com prioridade adequada ao quadro.
A ultrassonografia especializada e a ressonância magnética podem contribuir para investigar a anatomia urinária, mas a escolha e a interpretação do exame dependem da suspeita clínica e da experiência da equipe. Um resultado normal não exclui todas as formas de doença.
Endometriose vaginal, retrocervical e dos ligamentos uterossacros
Algumas lesões profundas podem envolver a vagina, a região retrocervical ou os ligamentos uterossacros. Essas localizações fazem parte do compartimento posterior da pelve e podem aparecer associadas a dor profunda durante a relação sexual, dor pélvica ou dor relacionada à menstruação.
A localização de uma dor nessa região não é suficiente para determinar a origem do sintoma. A avaliação pode reunir história clínica, exame físico e exames de imagem, com atenção à descrição anatômica e à possibilidade de outras causas.
Endometriose diafragmática e torácica
A endometriose diafragmática envolve o diafragma, músculo que separa o tórax do abdome. Em algumas situações, a doença também pode estar relacionada à chamada síndrome da endometriose torácica, que pode envolver pleura, pulmões ou outras estruturas do tórax.
A literatura descreve manifestações como dor torácica, dor no ombro, falta de ar, pneumotórax — entrada de ar no espaço ao redor do pulmão —, hemotórax — presença de sangue nesse espaço — e hemoptise, que significa tosse com sangue. Em alguns casos, os sintomas apresentam padrão cíclico, mas esse padrão não é obrigatório e também não é exclusivo da endometriose.
Dor no peito, falta de ar importante, desmaio, tosse com sangue ou piora súbita do estado geral podem exigir avaliação profissional imediata, independentemente da relação com o ciclo menstrual. Esses sinais não devem ser interpretados como confirmação de uma causa específica.
Como a endometriose torácica é incomum e pode se parecer com outras doenças pulmonares ou pleurais, sua investigação pode envolver integração entre ginecologia, pneumologia e cirurgia torácica em situações selecionadas. A evidência disponível ainda é limitada, em parte formada por estudos observacionais e relatos clínicos.
Endometriose de parede abdominal e outras localizações extrapélvicas
A endometriose de parede abdominal pode aparecer em cicatrizes de cesariana ou de outras cirurgias pélvicas. Também existem relatos de ocorrência espontânea, inclusive na região umbilical, sem cirurgia prévia. Uma massa ou dor em uma cicatriz, mesmo quando varia com a menstruação, não é automaticamente endometriose: hérnia, granuloma, abscesso, tumores e outras condições fazem parte das possibilidades avaliadas por profissionais.
A endometriose extrapélvica é aquela encontrada fora da pelve, podendo envolver parede abdominal, tórax, músculos, nervos, intestino ou outros locais raros. Essas apresentações são pouco frequentes e a literatura é composta, em grande parte, por relatos de caso e pequenas séries retrospectivas. Por isso, não há base para estimar com precisão sua frequência na população nem para estabelecer uma conduta única.
A localização anatômica, a relação temporal dos sintomas com o ciclo, o exame físico e os métodos de imagem podem contribuir para a investigação. Em alguns casos, a confirmação e o planejamento dependem de avaliação especializada.
Como as classificações descrevem a endometriose?
Os sistemas de classificação não são sinônimos de gravidade geral. A classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine, conhecida como rASRM, pode ajudar a descrever extensão de determinadas lesões e aderências, mas apresenta limitações para representar a endometriose profunda e o comprometimento de órgãos.
O sistema Enzian e sua versão atualizada, #Enzian, foram desenvolvidos para descrever com mais detalhe a doença profunda. Existem ainda sistemas da AAGL, classificações baseadas em imagem e instrumentos voltados a perguntas específicas, como anatomia, fertilidade ou planejamento cirúrgico.
Essas classificações podem ser complementares. Um estágio ou escore não deve ser usado isoladamente para prever intensidade da dor, infertilidade, evolução futura ou resposta a um tratamento. Uma descrição anatômica detalhada — incluindo localização, profundidade, extensão, aderências e órgãos envolvidos — pode ser mais informativa do que um único número.
O que a localização explica — e o que ela não explica?
A localização pode ajudar a compreender por que certos sintomas são investigados. Lesões próximas ao intestino podem ser consideradas quando há sintomas evacuatórios; lesões próximas à bexiga ou aos ureteres podem entrar na avaliação de manifestações urinárias; alterações torácicas podem ser discutidas diante de sintomas respiratórios ou torácicos com padrão temporal sugestivo.
Ainda assim, a localização não permite diagnosticar a doença pela dor. Sintomas podem ser referidos em áreas próximas, variar ao longo do tempo ou resultar de mecanismos diferentes, incluindo inflamação, aderências, sensibilização do sistema nervoso e outras condições. Além disso, a extensão anatômica não se correlaciona de forma confiável com a intensidade dos sintomas em todas as pessoas.
O tratamento, quando indicado, não deve ser definido apenas pelo tipo anatômico. Diretrizes e recomendações consideram o conjunto de sintomas, a função dos órgãos, os objetivos reprodutivos, a idade, a reserva ovariana, os riscos e as preferências da pessoa. O PCDT nacional vigente organiza o cuidado no SUS, mas localizações profundas, torácicas ou extrapélvicas podem exigir referências especializadas e articulação multiprofissional.
Limitações do conhecimento atual
Apesar dos avanços na avaliação por imagem e nas classificações, ainda existem diferenças entre estudos, serviços e sistemas de nomenclatura. Exames de imagem podem ter desempenho variável e não excluem completamente lesões superficiais, pequenas ou localizadas em regiões incomuns. Também permanecem incertezas sobre a melhor forma de comparar classificações e sobre os resultados de diferentes estratégias em determinadas localizações.
A literatura sobre endometriose torácica e extrapélvica é especialmente limitada. Muitas conclusões vêm de estudos observacionais, relatos de caso ou séries pequenas. Por isso, informações sobre essas formas devem ser interpretadas com cautela, sem transformar possibilidades raras em explicações prováveis para sintomas comuns.