A endometriose do trato urinário superior é uma apresentação pouco comum da doença e pode envolver principalmente os ureteres — os canais que conduzem a urina dos rins até a bexiga. Em algumas situações, o comprometimento pode dificultar a passagem da urina e alterar o funcionamento do rim, mesmo quando os sintomas são discretos ou não aparecem de forma típica. Por isso, a localização de uma dor, sua relação com o ciclo menstrual ou a ausência de sintomas urinários não permitem, isoladamente, confirmar ou excluir endometriose.
A avaliação depende da combinação entre história clínica, exame físico quando indicado e métodos de imagem escolhidos de acordo com a região anatômica que precisa ser examinada. Quando existe suspeita de envolvimento urinário profundo, o planejamento costuma exigir descrição detalhada da localização e da extensão da lesão, além de integração entre diferentes áreas profissionais.
O que significa trato urinário superior
O sistema urinário costuma ser dividido, para fins anatômicos, em trato urinário superior e inferior. O trato urinário superior inclui os rins e os ureteres. Os rins filtram o sangue e produzem a urina; os ureteres transportam essa urina até a bexiga, que pertence ao trato urinário inferior, junto com a uretra.
Na endometriose, o interesse clínico geralmente está no possível comprometimento dos ureteres, sobretudo em sua porção localizada na pelve. Essa região fica próxima ao útero, aos ovários, aos ligamentos uterossacros, ao intestino e a outras estruturas pélvicas. Uma lesão profunda pode alcançar o tecido ao redor do ureter ou, menos frequentemente, envolver sua própria parede. Esses padrões são descritos como comprometimento extrínseco e intrínseco, respectivamente.
A diferença é relevante porque uma lesão externa pode comprimir ou envolver o ureter sem necessariamente surgir dentro do canal urinário. Já o comprometimento intrínseco diz respeito à presença de tecido na parede ureteral. A distinção, contudo, não deve ser inferida por sintomas isolados; ela depende da avaliação anatômica adequada.
Como a endometriose pode alcançar os ureteres
A endometriose é uma doença inflamatória crônica que ocorre predominantemente na pelve, mas pode envolver diferentes estruturas. Para fins didáticos, a literatura costuma descrever três fenótipos clínico-anatômicos principais: endometriose superficial peritoneal, ovariana e profunda. Essa divisão é útil para organizar a descrição da doença, mas não representa todos os casos nem determina, sozinha, sintomas, prognóstico ou necessidade de tratamento.
A endometriose profunda pode atingir o compartimento posterior da pelve, a região retrocervical, os ligamentos uterossacros, a vagina, o intestino, a bexiga e os ureteres. O comprometimento ureteral pode ocorrer como parte de uma doença profunda mais extensa ou, em algumas pessoas, aparecer como uma alteração anatômica predominante.
A presença de uma lesão próxima ao ureter não significa automaticamente que exista obstrução. Da mesma forma, uma alteração visualizada em exame de imagem não determina, por si só, a gravidade clínica ou a necessidade de cirurgia. A interpretação depende de fatores como profundidade, extensão, grau de estreitamento, repercussão sobre o fluxo urinário, função renal, sintomas, histórico clínico e preferências da pessoa.
Quais manifestações podem ser descritas
A apresentação clínica é variável. Algumas pessoas podem relatar dor pélvica ou lombar, desconforto em um dos lados do abdome ou da região lombar, sintomas urinários que parecem acompanhar o ciclo menstrual ou manifestações relacionadas à endometriose profunda em outras áreas da pelve. Em outras, o comprometimento ureteral pode permanecer silencioso por algum tempo.
Essa variabilidade tem uma explicação importante: a intensidade da dor não acompanha de maneira confiável a extensão anatômica da endometriose. Uma doença aparentemente extensa pode causar poucos sintomas, enquanto lesões menores podem estar associadas a dor relevante. Portanto, dor lombar, dor pélvica, ardor ao urinar ou qualquer outro sintoma urinário não são específicos de endometriose e podem ocorrer em diversas condições.
A relação temporal com a menstruação pode ser uma informação clínica relevante, mas também não é uma prova diagnóstica. Sintomas cíclicos podem ser observados em diferentes apresentações da endometriose, enquanto a ausência de padrão cíclico não exclui a possibilidade de comprometimento urinário. A literatura também reconhece que a doença pode ser assintomática.
Quando há estreitamento do ureter, pode ocorrer dificuldade para a urina passar do rim até a bexiga. Esse processo pode provocar dilatação acima do ponto de estreitamento, descrita por termos como hidroureter, quando envolve o ureter, e hidronefrose, quando há dilatação do sistema coletor do rim. Esses achados não devem ser tratados como simples detalhes de um exame: quando presentes, podem exigir avaliação especializada porque a obstrução persistente pode ameaçar a função renal.
Por que a ausência de sintomas urinários não exclui a doença
A bexiga é mais frequentemente associada às manifestações urinárias percebidas pela pessoa, como aumento da frequência ou dor ao urinar. Já o ureter conduz a urina sem produzir necessariamente sinais claros quando seu trajeto é parcialmente comprometido. Além disso, o organismo pode compensar alterações graduais durante algum tempo.
Por esse motivo, sintomas discretos ou a ausência de queixas urinárias não permitem concluir que os ureteres estejam preservados. Da mesma forma, a existência de sintomas urinários não demonstra que o ureter esteja envolvido. Essa é uma das razões pelas quais a avaliação da endometriose profunda precisa considerar a anatomia da pelve e não apenas a descrição subjetiva da dor.
Como a localização é investigada
A investigação do comprometimento urinário faz parte da avaliação global da endometriose profunda. A ultrassonografia transvaginal especializada pode contribuir para o mapeamento sistemático dos compartimentos pélvicos, incluindo bexiga, ureteres, ligamentos uterossacros, vagina, região retrocervical, retossigmoide e outras estruturas. Seu desempenho depende do equipamento, do protocolo e da experiência do profissional que realiza e interpreta o exame.
A ressonância magnética também pode ser utilizada para avaliar a doença profunda e sua relação com órgãos pélvicos. A diretriz da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e uma revisão sobre endometriose do trato urinário descrevem a ultrassonografia e a ressonância como ferramentas de imagem que podem contribuir para o mapeamento anatômico; a escolha depende da pergunta clínica, da área a ser examinada, do protocolo disponível e da experiência da equipe [ESHRE, 2022; Leonardi et al., 2020].
Nenhum exame de imagem deve ser interpretado de forma isolada. Um resultado sem alterações visíveis reduz a possibilidade de algumas lesões, mas não exclui completamente doença superficial, lesões pequenas ou determinadas formas de comprometimento. Da mesma forma, encontrar uma imagem compatível não substitui a correlação com a história clínica e não define automaticamente uma conduta.
Os laudos e classificações mais úteis tendem a registrar a topografia — isto é, o local preciso —, a profundidade, a extensão, as aderências e o possível envolvimento de órgãos. Sistemas como rASRM, Enzian, #Enzian, AAGL e classificações baseadas em imagem foram desenvolvidos para finalidades diferentes. Eles podem ser complementares, mas não são intercambiáveis em todas as situações.
O que diferencia o comprometimento ureteral de outras apresentações urinárias
A endometriose urinária pode envolver diferentes segmentos. A bexiga pertence ao trato urinário inferior e é uma das localizações mais descritas. Os ureteres fazem parte do trato urinário superior e podem ser afetados por lesões próximas ou pela própria parede ureteral. A localização exata importa porque muda a forma de avaliar possíveis consequências anatômicas e funcionais.
Também é importante não confundir sintomas urinários com localização da doença. Dor ao urinar pode estar associada ao trato urinário inferior, à irritação de estruturas pélvicas ou a outras condições. Dor lombar pode ter origem musculoesquelética, urinária, ginecológica ou em diferentes sistemas. Sangue na urina, febre, alterações no volume urinário e dor intensa possuem múltiplas causas e merecem avaliação profissional, sem que sejam atribuídos automaticamente à endometriose.
Quando a repercussão sobre o rim merece atenção especial
A principal preocupação do comprometimento ureteral não é apenas a dor, mas a possibilidade de obstrução do fluxo urinário. Uma obstrução pode ser parcial ou mais acentuada e pode ocorrer com sintomas evidentes ou de maneira silenciosa. A presença de hidroureter, hidronefrose ou alterações da função renal muda a relevância clínica do achado e costuma exigir avaliação especializada.
Situações com dor intensa ou de início súbito, febre, vômitos persistentes, redução importante da eliminação de urina ou piora rápida do estado geral podem necessitar de avaliação profissional em caráter oportuno. Esses sinais não identificam a causa e não significam, por si só, endometriose; são manifestações gerais que podem acompanhar problemas urinários ou outras condições potencialmente relevantes.
Tratamento: por que não existe uma regra baseada apenas na localização
O tratamento da endometriose é individualizado. A presença de comprometimento ureteral não significa que todas as pessoas necessitem da mesma estratégia, e a descoberta de uma lesão não torna a cirurgia obrigatória. A decisão pode considerar sintomas, obstrução, função renal, extensão da doença, outras estruturas envolvidas, desejo reprodutivo, riscos de cada abordagem e preferências da pessoa.
O tratamento clínico e o tratamento cirúrgico têm objetivos, benefícios e limitações diferentes. Em casos selecionados, a doença profunda com envolvimento urinário pode demandar planejamento conjunto entre ginecologia e urologia, especialmente quando há suspeita de obstrução ou necessidade de avaliar a função do trato urinário. Recomendações internacionais destacam a importância de mapear a extensão anatômica e discutir previamente possíveis efeitos sobre a função dos órgãos, riscos, recorrência e alternativas.
Essas informações são apenas uma contextualização. A escolha de uma abordagem não pode ser feita com base em um sintoma, em um laudo isolado ou no tipo anatômico descrito em uma classificação. Também não é adequado presumir que uma intervenção elimine definitivamente o risco de persistência ou recorrência, porque a endometriose é uma condição crônica.
Limitações do conhecimento disponível
A endometriose do trato urinário superior é menos frequente do que outras apresentações pélvicas, e muitos estudos reúnem grupos pequenos ou pessoas atendidas em centros especializados. Isso limita a possibilidade de generalizar os resultados para toda a população.
Também há diferenças entre estudos quanto à definição de doença profunda, aos métodos de imagem, aos critérios de obstrução e à forma de medir os desfechos. A acurácia de um exame pode variar conforme a experiência do examinador, o protocolo utilizado e a prevalência da doença no grupo avaliado. Por isso, números de um estudo não devem ser convertidos em probabilidade individual.
As classificações anatômicas ajudam a descrever a doença, mas não traduzem sozinhas a intensidade da dor, a fertilidade, a qualidade de vida ou o prognóstico de uma pessoa. A localização é uma parte da avaliação, não um diagnóstico completo nem uma medida universal de gravidade.
Em resumo
O comprometimento do trato urinário superior na endometriose está relacionado principalmente ao possível envolvimento dos ureteres, estruturas que transportam a urina dos rins até a bexiga. Ele pode ocorrer com sintomas pélvicos, lombares ou urinários, mas também pode ser pouco sintomático.
A localização da dor não confirma a doença. Exames de imagem especializados podem ajudar a mapear a anatomia, porém resultados normais não excluem todas as formas de endometriose, e uma lesão identificada não determina isoladamente o tratamento. Quando há sinais de obstrução, hidroureter, hidronefrose ou possível alteração da função renal, a avaliação profissional especializada ganha importância. A abordagem deve considerar a pessoa como um todo, a extensão da doença e os riscos e objetivos de cada alternativa.