Um exame de imagem pode não mostrar a endometriose por diferentes razões — e isso não significa automaticamente que o exame tenha sido realizado de forma inadequada ou que os sintomas não sejam relevantes. A endometriose pode assumir formas anatômicas distintas, algumas mais visíveis do que outras, e os métodos disponíveis não conseguem identificar todas as lesões com a mesma precisão.
A investigação profissional costuma reunir história clínica, exame físico quando pertinente e exames de imagem. O resultado de cada etapa é interpretado em conjunto, considerando o objetivo da avaliação: levantar uma hipótese clínica, localizar possíveis lesões, estimar a extensão anatômica ou apoiar o planejamento de uma eventual abordagem terapêutica. Esses objetivos não são exatamente iguais.
A endometriose não tem uma única aparência
Endometriose é a presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina. As lesões podem aparecer em locais e profundidades diferentes. Entre as apresentações descritas estão:
- Endometrioma ovariano, um cisto no ovário associado à endometriose;
- Endometriose profunda, que envolve lesões que se estendem mais profundamente nos tecidos e podem atingir estruturas como ligamentos, intestino, bexiga ou outras áreas da pelve;
- Endometriose peritoneal superficial, formada por implantes mais rasos no peritônio, a membrana que reveste parte da cavidade abdominal e pélvica.
A ultrassonografia e a ressonância magnética podem ter bom desempenho para algumas dessas apresentações, sobretudo quando há alterações profundas ou endometriomas. Já a forma superficial pode ser muito pequena, plana ou pouco contrastante em relação aos tecidos próximos, dificultando sua visualização nos exames não invasivos.
Por isso, a literatura e as diretrizes ressaltam que uma imagem sem alterações não exclui especialmente a endometriose superficial. Também não é adequado concluir, apenas pela presença ou ausência de uma lesão visível, que a intensidade dos sintomas corresponderá à extensão anatômica encontrada.
O que significa um exame “normal” nesse contexto?
Em medicina, um resultado normal não significa necessariamente que nenhuma doença exista. Em geral, significa que o método não identificou alterações dentro de suas possibilidades técnicas, naquele momento e nas condições em que foi realizado.
Essa distinção é importante porque todo exame tem limitações. Um método pode ser útil para detectar uma alteração relativamente bem definida, mas menos capaz de visualizar lesões pequenas, superficiais, localizadas em determinada região ou com aparência semelhante à de outros tecidos.
Também existem diferenças entre:
- Não visualizar uma lesão: o exame não mostrou uma alteração identificável;
- Não haver sinais de determinada forma da doença: o método não encontrou evidências, por exemplo, de acometimento profundo em uma região examinada;
- Excluir completamente a endometriose: conclusão que um exame de imagem isolado geralmente não permite, especialmente quando se considera a forma superficial.
A interpretação depende ainda da pergunta clínica, da área efetivamente avaliada, da qualidade das imagens e da experiência do profissional responsável pelo exame e pelo laudo. Um exame direcionado para determinada hipótese pode fornecer informações diferentes de um estudo realizado sem protocolo específico.
Ultrassonografia e ressonância magnética têm papéis complementares
A ultrassonografia transvaginal utiliza ondas sonoras para produzir imagens dos órgãos pélvicos. Ela pode contribuir para identificar endometriomas e alguns sinais de endometriose profunda. Quando realizada com protocolo dedicado e por profissional experiente em imagem ginecológica, pode também oferecer um mapeamento anatômico relevante.
A ressonância magnética utiliza campos magnéticos e ondas de rádio para produzir imagens detalhadas. Em determinados contextos, pode complementar a ultrassonografia, especialmente quando é necessário avaliar a extensão de uma suspeita de endometriose profunda, regiões de difícil análise ultrassonográfica ou situações em que o primeiro método não foi conclusivo ou não pôde ser realizado adequadamente.
Isso não significa que a ressonância seja sempre superior à ultrassonografia, nem que a ultrassonografia seja suficiente em todos os casos. O desempenho dos dois métodos varia conforme:
- o tipo e a localização da endometriose;
- a experiência do profissional que realiza e interpreta o exame;
- o protocolo utilizado;
- a qualidade do equipamento;
- as condições anatômicas da pessoa examinada;
- o padrão de referência usado nos estudos científicos.
Estudos de acurácia — pesquisas que comparam o desempenho de um exame com um método de referência — não produzem um único resultado aplicável a todas as situações. A capacidade de detectar um endometrioma, por exemplo, não pode ser automaticamente transferida para a identificação de implantes peritoneais superficiais.
Por que o protocolo e a experiência fazem diferença?
A investigação por imagem da endometriose pode exigir uma avaliação anatômica sistemática, na qual diferentes regiões da pelve são examinadas de maneira organizada. Protocolos dedicados procuram responder a perguntas específicas, como a possível presença de lesões profundas, sua localização e a relação com órgãos próximos.
A experiência também pode influenciar o reconhecimento de sinais sutis. Consensos internacionais descrevem a importância da capacitação em imagem ginecológica e de relatórios que indiquem, de modo estruturado, as regiões avaliadas e os achados observados.
No caso da suspeita de acometimento intestinal, alguns serviços utilizam protocolos que incluem preparo intestinal. A finalidade pode ser reduzir interferências e melhorar a visualização de determinadas estruturas. Entretanto, o preparo não é uma exigência universal para toda ultrassonografia transvaginal, e a evidência disponível não sustenta apresentá-lo como obrigatório em todos os exames.
A revisão sistemática de Guerriero e colaboradores, publicada em 2024, comparou modalidades de ultrassonografia voltadas principalmente à endometriose retossigmoide. Os resultados não demonstraram diferença significativa entre o preparo intestinal isolado e a associação com contraste de água retal. As conclusões, porém, não devem ser generalizadas para todos os protocolos ou para todas as localizações da doença.
A investigação começa antes da imagem
As diretrizes descrevem a história clínica como parte importante da investigação. O profissional pode considerar o padrão da dor ao longo do ciclo menstrual, dor durante a penetração profunda, sintomas intestinais ou urinários que variam com o ciclo, alterações do sangramento, histórico cirúrgico, impacto funcional e questões relacionadas à fertilidade.
Essas informações não confirmam endometriose isoladamente. Elas ajudam a formular hipóteses e a definir quais aspectos precisam ser considerados na avaliação. O exame físico também pode oferecer pistas, como dor à palpação, redução da mobilidade de órgãos, nodularidades ou massas. Porém, pode ser normal ou inespecífico e, por isso, não deve ser usado sozinho para excluir a doença.
A combinação entre sintomas, exame físico e imagem permite uma avaliação mais abrangente do que qualquer um desses elementos isoladamente. Ao mesmo tempo, a associação entre sintomas e alterações de imagem não é perfeita: sintomas semelhantes podem ocorrer em outras condições, e lesões identificadas em exames precisam ser correlacionadas ao quadro clínico.
O que pode acontecer quando os exames não esclarecem a situação?
Quando a suspeita clínica permanece apesar de exames negativos ou inconclusivos, a equipe pode discutir diferentes caminhos de investigação e cuidado. Diretrizes contemporâneas reconhecem que, em situações apropriadas, estratégias clínicas não cirúrgicas podem ser consideradas com base em uma hipótese diagnóstica presumida, sem confirmação cirúrgica prévia. Isso não se aplica indistintamente a todos os tratamentos ou procedimentos: intervenções cirúrgicas e outras decisões que dependam de planejamento específico exigem avaliação individualizada de indicação, riscos, benefícios, alternativas e achados disponíveis.
A laparoscopia — procedimento cirúrgico realizado por pequenas incisões, com uso de uma câmera para visualizar a cavidade abdominal — pode ser considerada em contextos específicos, como persistência de uma dúvida relevante, ausência de resposta a uma abordagem clínica considerada adequada, impossibilidade de determinada estratégia ou planejamento de tratamento cirúrgico. A decisão depende da avaliação individualizada dos objetivos, riscos, benefícios e alternativas.
Assim, a laparoscopia não é automaticamente obrigatória para todas as pessoas com suspeita de endometriose. Da mesma forma, um exame de imagem normal não encerra necessariamente a investigação. O significado de cada resultado depende do conjunto da avaliação e da finalidade clínica em questão.
Por que o CA-125 não resolve essa dúvida?
O CA-125 é um marcador que pode ser medido no sangue. Embora possa apresentar valores elevados em algumas pessoas com endometriose, também pode se alterar em outras situações e não tem desempenho suficiente para confirmar ou excluir a doença de forma rotineira.
Por esse motivo, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e diretrizes internacionais não recomendam o CA-125 como teste diagnóstico isolado. Também não há, até o momento, um biomarcador sanguíneo, urinário, salivar ou do sangue menstrual validado para substituir a avaliação clínica e os exames de imagem na rotina.
Pesquisas sobre biomarcadores, inteligência artificial e outras ferramentas não invasivas continuam em andamento. Resultados promissores em estudos iniciais não equivalem, por si só, à validação para uso cotidiano.
Por que o diagnóstico pode demorar?
O atraso diagnóstico é descrito como um fenômeno multifatorial. A variabilidade dos sintomas, a sobreposição com outras condições, a normalização da dor menstrual, as limitações dos exames, a disponibilidade de serviços especializados e as diferenças na capacitação profissional podem contribuir para que a investigação se prolongue.
Não há uma duração única de atraso aplicável a todas as pessoas ou que possa ser apresentada como média brasileira com base em estudos internacionais. Também é importante evitar a ideia de que um exame inicialmente normal invalida os sintomas. A evolução da avaliação pode exigir revisão das hipóteses, análise de informações anteriores e eventual participação de profissionais de diferentes áreas, conforme os sintomas e as regiões envolvidas.
Quando há dor intensa ou persistente, sangramentos importantes, alterações urinárias ou intestinais recorrentes, desmaio, febre ou piora súbita do estado geral, a avaliação profissional pode ser necessária para investigar a situação e descartar outras causas. Esses sinais, isoladamente, não estabelecem um diagnóstico.
O que as evidências permitem concluir?
As evidências atuais sustentam algumas conclusões importantes:
- Ultrassonografia e ressonância magnética são ferramentas relevantes, mas não infalíveis.
- Um resultado normal não exclui particularmente a endometriose superficial.
- A qualidade do protocolo e a experiência da equipe influenciam a capacidade de detectar e mapear lesões.
- Os métodos têm funções parcialmente complementares, e a escolha depende do contexto clínico e anatômico.
- A investigação não se resume a um exame isolado nem deve ser reduzida à confirmação cirúrgica em todos os casos.
- O CA-125 e outros biomarcadores ainda não substituem a avaliação clínica e a imagem na rotina.
A principal mensagem é que a investigação da endometriose envolve níveis diferentes de certeza e objetivos diferentes. Detectar uma lesão, mapear sua localização, compreender sua possível relação com sintomas e decidir sobre formas de cuidado são etapas relacionadas, mas não equivalentes. A interpretação profissional precisa levar em conta essas diferenças e reconhecer as limitações da literatura, que ainda varia conforme o tipo de lesão, o local anatômico e o método estudado.