A videolaparoscopia é uma forma de realizar uma cirurgia por pequenas incisões no abdome, com auxílio de uma câmera e instrumentos específicos. Na endometriose, essa via pode ser utilizada para tratar lesões, aderências e alterações anatômicas em situações selecionadas. Entretanto, a existência de endometriose — ou de uma alteração observada em exame — não transforma automaticamente a cirurgia em uma etapa obrigatória.
A decisão cirúrgica costuma considerar o conjunto da situação: sintomas e impacto na qualidade de vida, localização e extensão da doença, possível envolvimento de órgãos, tratamentos anteriores, objetivos reprodutivos, reserva ovariana, riscos funcionais e preferências da pessoa. As diretrizes também destacam a importância de discutir benefícios esperados, limitações e possíveis efeitos de longo prazo.
O que significa videolaparoscopia?
“Videolaparoscopia” descreve principalmente a via de acesso à cavidade abdominal e pélvica. Em geral, a equipe utiliza uma câmera introduzida por uma pequena incisão e outros instrumentos por acessos adicionais. A imagem ampliada é exibida em um monitor, permitindo visualizar estruturas internas e realizar procedimentos por meio dessas incisões.
Isso é diferente de dizer qual procedimento será feito sobre uma lesão. Durante uma videolaparoscopia, podem ser consideradas técnicas distintas, conforme a localização, a profundidade e a relação da endometriose com órgãos e tecidos. Entre os termos encontrados na literatura estão:
- excisão: remoção cirúrgica de uma lesão ou área comprometida;
- ablação: destruição de tecido por uma fonte de energia, sem necessariamente retirar toda a lesão;
- cistectomia: retirada da cápsula de um cisto, como um endometrioma ovariano;
- shaving: remoção superficial ou progressiva de uma lesão que envolve o intestino, sem retirar um segmento completo do órgão;
- ressecção discoide: retirada localizada de uma porção da parede intestinal;
- ressecção segmentar: retirada de um segmento do intestino, seguida de reconstrução.
Essas técnicas não são equivalentes nem apropriadas para todos os cenários. A via laparoscópica também não determina, sozinha, a extensão ou o objetivo da cirurgia.
Por que a videolaparoscopia pode ser considerada?
A cirurgia pode entrar na discussão quando há sintomas persistentes ou de grande impacto, alterações anatômicas relevantes, comprometimento de órgãos, obstrução, disfunção orgânica ou outras circunstâncias clínicas que modifiquem o equilíbrio entre possíveis benefícios e riscos. A literatura também descreve situações em que a cirurgia é analisada após tratamentos conservadores, sempre com avaliação individualizada.
Entre os objetivos que podem ser discutidos estão:
- reduzir determinadas fontes de dor relacionadas a lesões ou aderências;
- tratar alterações anatômicas que comprometem órgãos ou sua função;
- remover um endometrioma ou outra lesão em circunstâncias selecionadas;
- preservar ou recuperar, quando possível, a anatomia pélvica;
- abordar doença intestinal, vesical ou ureteral quando há indicação específica;
- obter material para análise anatomopatológica quando isso fizer parte do procedimento.
Esses objetivos não significam que a cirurgia elimine necessariamente todos os mecanismos de dor, impeça o reaparecimento da doença ou produza o resultado reprodutivo desejado. A endometriose é uma condição crônica, e sintomas podem persistir por diferentes razões, inclusive quando não há evidência de nova lesão anatômica.
A Organização Mundial da Saúde ressalta que a cirurgia não é necessariamente necessária antes do início do tratamento da endometriose. Quando utilizada, pode ter como finalidade remover lesões, aderências ou tecido cicatricial em casos selecionados, dentro de uma estratégia de cuidado de longo prazo.
Como a decisão cirúrgica é individualizada?
Não existe um único critério capaz de definir a necessidade de videolaparoscopia para todas as pessoas. A avaliação costuma integrar informações clínicas, exames quando indicados, tratamentos já realizados, objetivos pessoais e os riscos associados a cada possível procedimento.
Alguns aspectos frequentemente considerados pelas diretrizes e equipes especializadas incluem:
Sintomas e impacto funcional
A intensidade da dor é relevante, mas não é o único elemento. O impacto sobre sono, trabalho, estudo, atividade sexual, função intestinal, função urinária e bem-estar geral pode fazer parte da discussão. A relação entre extensão anatômica e intensidade dos sintomas, contudo, não é linear: lesões extensas podem causar poucos sintomas, enquanto alterações menores podem estar associadas a dor importante.
Localização e extensão da doença
A endometriose pode envolver o peritônio, os ovários, o intestino, a bexiga, os ureteres ou outras estruturas. A localização influencia o planejamento, a necessidade de diferentes especialidades e o tipo de risco envolvido. Na endometriose profunda — aquela que infiltra mais profundamente os tecidos — o planejamento anatômico pré-operatório e a experiência da equipe assumem importância particular.
Objetivos reprodutivos e reserva ovariana
Quando há interesse em gestação, a cirurgia pode ter implicações diferentes conforme idade, reserva ovariana, bilateralidade dos endometriomas, cirurgias anteriores e outros fatores relacionados à fertilidade. A cirurgia de endometrioma exige atenção especial porque a remoção da cápsula pode reduzir tecido ovariano saudável e afetar a reserva ovariana, sobretudo em determinados contextos, como doença bilateral ou procedimentos repetidos.
Por outro lado, não se deve presumir que a cirurgia sempre melhore a fertilidade. O possível benefício depende de vários fatores, incluindo anatomia pélvica, reserva ovariana, idade, extensão da doença, fatores relacionados ao parceiro e a estratégia reprodutiva considerada.
Tratamentos anteriores e preferências
A discussão pode incluir respostas, efeitos adversos e limitações de tratamentos prévios, além das prioridades da pessoa. A decisão compartilhada não significa escolher uma técnica com base em uma regra geral, mas compreender o que cada alternativa pode oferecer e quais incertezas permanecem.
Experiência do centro e da equipe
Casos com envolvimento intestinal, urinário ou de múltiplos órgãos podem exigir integração entre ginecologia, cirurgia do aparelho digestivo, urologia, radiologia e outras áreas. Diretrizes internacionais recomendam que a endometriose profunda e procedimentos complexos sejam planejados em centros ou equipes com experiência específica e capacidade multidisciplinar.
Endometrioma: por que a preservação ovariana é importante?
Endometrioma é o nome dado a um cisto ovariano associado à endometriose. Quando a cirurgia é discutida, pode haver diferentes possibilidades técnicas, e a escolha precisa equilibrar objetivos como controle de sintomas, risco de recorrência, preservação do tecido ovariano e planos reprodutivos.
A cistectomia pode reduzir a recorrência do endometrioma e da dor em comparação com drenagem e coagulação em alguns contextos estudados. Isso não significa, porém, que seja a opção adequada para todas as pessoas ou que não apresente risco de dano ao ovário. A técnica, a extensão da doença, a bilateralidade, a reserva ovariana e a possibilidade de cirurgia anterior são fatores que podem alterar o balanço entre benefícios e riscos.
Tamanho isolado de um cisto, estágio da doença ou um achado de imagem, sem o restante da avaliação, não constitui indicação automática de cirurgia. A literatura ainda apresenta incertezas sobre quais pessoas obtêm maior benefício em diferentes cenários.
Quando o intestino está envolvido
A endometriose intestinal pode atingir diferentes camadas da parede do intestino e apresentar extensões variadas. Por isso, a cirurgia pode envolver estratégias diferentes, como shaving, ressecção discoide ou ressecção segmentar. A escolha depende de aspectos anatômicos e funcionais, como profundidade da infiltração, extensão, número e localização das lesões, presença de estreitamento e experiência da equipe.
As técnicas não devem ser apresentadas como uma escala simples de “mais completa” ou “mais segura”. Uma ressecção mais extensa pode remover determinado segmento comprometido, mas também pode ampliar a possibilidade de efeitos funcionais e complicações. Entre os eventos discutidos na literatura estão fístula, vazamento da reconstrução, estenose, alterações da função intestinal e disfunção urinária.
Estudos comparativos ainda são limitados por diferenças entre as pessoas operadas, técnicas utilizadas, critérios de seleção e experiência dos centros. Assim, não há uma abordagem universalmente superior para todos os casos.
Quando há envolvimento da bexiga ou dos ureteres
A endometriose urinária pode envolver a bexiga ou os ureteres. Em alguns casos, a doença ureteral pode comprometer o fluxo de urina e afetar a função renal mesmo com poucos sintomas. Por essa razão, a avaliação especializada do trato urinário pode ser relevante quando há suspeita de comprometimento dessas estruturas.
Os procedimentos possíveis variam conforme a localização, a profundidade, a extensão e o efeito sobre o ureter ou a bexiga. A abordagem pode exigir participação conjunta de ginecologia e urologia. O acompanhamento após o tratamento também pode fazer parte do planejamento, especialmente quando há comprometimento ureteral.
A existência de sintomas urinários, isoladamente, não permite concluir qual estrutura está envolvida nem qual procedimento seria necessário. Situações com dor intensa de início súbito, incapacidade de urinar, sangramento importante, febre ou piora clínica relevante podem exigir avaliação profissional em caráter oportuno, sem que esses sinais, por si só, estabeleçam a causa.
Videolaparoscopia convencional e cirurgia robótica
A cirurgia robótica também utiliza acessos minimamente invasivos, mas acrescenta uma plataforma tecnológica entre a equipe e os instrumentos. Ela pode oferecer recursos técnicos específicos em determinados centros, porém não deve ser descrita automaticamente como mais segura, precisa ou eficaz que a videolaparoscopia convencional.
Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2024 não demonstrou vantagens consistentes da cirurgia robótica sobre a laparoscopia convencional em diversos desfechos perioperatórios avaliados. A qualidade e a quantidade dos estudos ainda são limitadas, e custos, disponibilidade, seleção de casos e curva de aprendizado podem variar entre os serviços.
Portanto, “robótica” e “videolaparoscopia convencional” são plataformas ou vias de acesso; a qualidade do planejamento, a experiência da equipe, a adequação da técnica ao caso e a estrutura disponível também são componentes importantes da avaliação.
Quais são os riscos possíveis?
Toda cirurgia envolve riscos, que variam conforme o procedimento realizado, a extensão da doença, os órgãos envolvidos, as condições clínicas, cirurgias anteriores e a experiência do centro. Não é adequado transformar taxas médias de estudos em previsão do risco individual.
Entre os riscos gerais possíveis estão sangramento, infecção, lesões de órgãos, aderências, complicações relacionadas à anestesia, necessidade de conversão para outra via de acesso e recuperação mais prolongada do que a esperada. Em cirurgias que envolvem intestino ou trato urinário, podem existir riscos funcionais e complicações específicas desses órgãos.
No ovário, a preservação da reserva ovariana é uma preocupação particular. No intestino, podem ser discutidas alterações do funcionamento intestinal, estreitamento, fístula ou vazamento da reconstrução. No trato urinário, podem ocorrer consequências relacionadas à bexiga, aos ureteres e à função renal. A relevância de cada risco depende da anatomia e do procedimento efetivamente planejado.
A recuperação também não segue um prazo universal. Ela pode variar conforme a extensão da cirurgia, a presença de complicações, o estado clínico e as exigências das atividades cotidianas. Informações sobre retorno ao trabalho, relações sexuais, atividade física e outros aspectos devem ser individualizadas pela equipe responsável pelo cuidado.
Histerectomia faz parte da videolaparoscopia?
Histerectomia é a retirada do útero. Em alguns contextos, pode ser realizada por via laparoscópica, mas não é sinônimo de videolaparoscopia nem representa uma solução universal para a endometriose.
Diretrizes descrevem que a histerectomia pode ser considerada em pessoas sem desejo reprodutivo, com sintomas persistentes e após a discussão de alternativas conservadoras. Ainda assim, ela não garante o desaparecimento da dor nem elimina necessariamente toda a doença. A decisão sobre preservar ou remover os ovários é separada e requer discussão própria, pois pode envolver menopausa precoce, efeitos de longo prazo, terapia hormonal e possibilidade de dor persistente ou doença residual.
A remoção dos ovários, portanto, não deve ser tratada como consequência rotineira da histerectomia por endometriose.
O que se sabe sobre recorrência?
“Recorrência” pode significar coisas diferentes: reaparecimento de sintomas, nova alteração em exame de imagem, necessidade de uma nova cirurgia ou confirmação de lesão em análise histológica. Esses desfechos não são intercambiáveis.
Sintomas persistentes após a cirurgia não comprovam, sozinhos, que a endometriose voltou. Da mesma forma, uma alteração observada em exame não permite estimar, sem contexto, a origem da dor ou a necessidade de novo procedimento. As taxas publicadas variam conforme a definição adotada, o tempo de acompanhamento, o tipo e a extensão da doença, a técnica utilizada e o tratamento complementar.
A cirurgia pode reduzir determinados sintomas ou alterações anatômicas, mas não deve ser apresentada como cura definitiva. O acompanhamento de longo prazo pode envolver avaliação de dor, função intestinal e urinária, saúde sexual, fertilidade quando pertinente e eventual tratamento complementar. A estratégia depende dos objetivos e da situação clínica individual.
O que caracteriza uma decisão bem informada?
Uma conversa sobre videolaparoscopia costuma ser mais completa quando aborda o objetivo principal do procedimento, as alternativas possíveis, os riscos específicos dos órgãos envolvidos, a possibilidade de doença residual, os efeitos sobre a reserva ovariana e a fertilidade, as expectativas de recuperação e as incertezas da literatura.
Também é importante distinguir o objetivo de tratar dor do objetivo de tratar infertilidade ou de corrigir uma alteração anatômica. A mesma cirurgia pode ter benefícios potenciais diferentes — e riscos diferentes — conforme a finalidade considerada.
A decisão não deve ser baseada apenas no nome da técnica, na promessa de uma abordagem “definitiva” ou na comparação simplificada entre procedimentos. Diretrizes e posicionamentos científicos ressaltam que a indicação deve ser clara, individualizada e, em casos complexos, discutida por equipe experiente e multidisciplinar.