A histerectomia é uma cirurgia para remover o útero. Na endometriose, ela pode ser considerada em contextos específicos, sobretudo quando existem sintomas persistentes e importantes, tratamentos conservadores não foram suficientes e não há desejo de gestação. Ainda assim, a retirada do útero não remove necessariamente todas as lesões de endometriose, que podem estar localizadas em outros tecidos e órgãos. Por isso, histerectomia não deve ser entendida como sinônimo de cura ou como uma solução universal para a dor pélvica.
A decisão costuma envolver mais do que a presença da doença. Sintomas, localização e extensão das lesões, tratamentos anteriores, objetivos reprodutivos, condições clínicas, preferências da pessoa e riscos de cada alternativa precisam ser discutidos de forma individualizada. O PCDT brasileiro para endometriose organiza o cuidado no SUS, mas seus critérios gerais não transformam uma situação clínica em indicação automática de cirurgia.
O que é uma histerectomia
Na histerectomia, o útero é removido. Dependendo do contexto clínico e do planejamento cirúrgico, os ovários podem ser preservados ou removidos; essa decisão não é automática e tem consequências diferentes. As trompas também podem fazer parte da discussão operatória, conforme a anatomia e o objetivo do procedimento.
A cirurgia pode ser realizada por diferentes vias, como a abdominal, a vaginal ou a videolaparoscópica. A escolha da via depende de fatores anatômicos, extensão da doença, cirurgias anteriores, condições clínicas, experiência da equipe e recursos disponíveis. A cirurgia robótica é uma forma de cirurgia minimamente invasiva assistida por plataforma tecnológica. Sua utilização depende do contexto assistencial, da experiência da equipe e das características do procedimento, sem que a plataforma, por si só, determine um resultado individual.
A histerectomia também pode ser combinada com procedimentos direcionados a lesões em outros locais, quando isso faz parte do planejamento. Em casos de endometriose profunda — forma em que as lesões infiltram mais profundamente os tecidos e podem envolver estruturas como intestino, bexiga ou ureteres — a complexidade pode exigir participação de diferentes especialidades e experiência específica do centro.
Por que a histerectomia pode entrar na discussão
A literatura e as diretrizes descrevem a histerectomia como uma possibilidade em pessoas sem desejo reprodutivo, com sintomas persistentes após abordagens conservadoras e quando a avaliação indica que a cirurgia pode ter um objetivo plausível. Entre os fatores que podem ser considerados estão:
- dor pélvica persistente ou com grande impacto na vida cotidiana;
- alterações uterinas associadas, quando relevantes para os sintomas e para o planejamento;
- doença extensa ou profunda, com distorção anatômica ou comprometimento de órgãos;
- tratamentos anteriores e resposta observada;
- presença ou ausência de desejo de gestação;
- possibilidade de doença residual fora do útero;
- riscos relacionados à preservação ou à remoção dos ovários;
- expectativas sobre dor, sangramento, função sexual e qualidade de vida.
Esses elementos não funcionam como uma lista diagnóstica nem como critérios isolados para definir uma cirurgia. A mesma condição anatômica pode ter significados diferentes conforme os sintomas, os objetivos e os riscos envolvidos. Da mesma forma, um achado em exame de imagem, por si só, não determina que a histerectomia seja necessária.
A endometriose não precisa necessariamente de cirurgia para que o tratamento seja iniciado ou para que o cuidado seja organizado. A Organização Mundial da Saúde destaca que a cirurgia pode ser utilizada em casos selecionados, mas também reconhece a natureza crônica da doença e a possibilidade de persistência ou reaparecimento de sintomas e lesões.
Histerectomia remove a endometriose?
Não necessariamente. A cirurgia retira o útero, mas a endometriose pode estar presente no peritônio, nos ovários, no intestino, na bexiga, nos ureteres ou em outras estruturas pélvicas. Mesmo quando lesões visíveis são tratadas, pode haver doença residual, alterações de nervos e músculos associadas à dor, aderências ou outras fontes de sintomas.
Também é importante diferenciar três situações que muitas vezes são confundidas:
- Persistência da dor: os sintomas continuam ou retornam, sem que isso prove a existência de novas lesões.
- Recorrência anatômica: novas lesões ou alterações são identificadas em exames, cirurgia ou avaliação histológica, conforme a definição adotada.
- Doença residual: parte da doença já estava presente após o procedimento, mas não foi removida ou não era visível naquele momento.
As publicações usam definições e períodos de acompanhamento diferentes. Por isso, não existe uma taxa única de recorrência aplicável a todas as pessoas submetidas à cirurgia. Persistência da dor também não deve ser automaticamente interpretada como recorrência da endometriose.
O papel dos ovários: preservar ou remover?
A decisão sobre os ovários é uma das partes mais importantes da conversa sobre histerectomia por endometriose. Preservá-los pode manter a produção hormonal ovariana, enquanto sua remoção provoca uma mudança hormonal abrupta e pode estar associada à menopausa cirúrgica. Essa consequência pode afetar sintomas vasomotores, sono, sexualidade, saúde óssea, saúde cardiovascular e bem-estar, embora os efeitos variem entre as pessoas.
Por outro lado, preservar os ovários não elimina a possibilidade de endometriose ovariana ou de dor persistente. A remoção também não garante que toda dor desaparecerá, porque a doença pode estar fora dos ovários e do útero, e a dor pélvica pode envolver mecanismos diversos.
A discussão pode incluir idade, reserva ovariana — estimativa da quantidade de folículos disponíveis nos ovários —, presença de endometriomas, doença bilateral, cirurgias anteriores, desejo reprodutivo, riscos de longo prazo e possibilidades de acompanhamento. A literatura não sustenta a remoção rotineira dos ovários em toda histerectomia realizada por endometriose.
Quando os ovários são removidos, a possibilidade de terapia hormonal pode entrar na avaliação, mas seus benefícios, riscos, contraindicações e momento de uso dependem do contexto individual. Não é seguro transformar essa discussão em uma recomendação geral ou em uma regra aplicável a todas as pessoas.
Riscos que precisam ser compreendidos
Como outras cirurgias pélvicas, a histerectomia pode envolver riscos anestésicos, sangramento, infecção, formação de aderências, lesão de órgãos próximos, eventos trombóticos e necessidade de cuidados adicionais. O risco individual varia conforme a extensão da doença, cirurgias anteriores, anatomia, condições clínicas e experiência da equipe.
Na endometriose profunda, os riscos podem ser mais específicos. Quando há envolvimento intestinal, podem ser discutidas complicações como fístula — uma comunicação anormal entre órgãos —, vazamento em uma reconstrução intestinal, estreitamento do intestino, alterações da função intestinal e disfunção urinária. As técnicas chamadas shaving, ressecção discoide e ressecção segmentar não são equivalentes: representam diferentes formas de abordar lesões intestinais, e a escolha depende da profundidade, extensão, estenose, número de lesões e experiência do centro.
Quando o trato urinário está comprometido, a doença pode envolver bexiga ou ureteres. O ureter é o canal que conduz a urina dos rins até a bexiga. Em alguns casos, a endometriose ureteral pode causar obstrução e comprometer silenciosamente a função renal, mesmo com poucos sintomas. Esse cenário exige planejamento anatômico e integração entre ginecologia, urologia e outras áreas quando necessário.
A preservação da função dos órgãos deve ser ponderada junto com a extensão da remoção da doença. Uma cirurgia tecnicamente mais extensa não é automaticamente melhor, assim como uma abordagem mais conservadora não é automaticamente suficiente para todos os casos. A literatura ainda apresenta heterogeneidade importante, especialmente em endometriose profunda, cirurgias intestinais e doença ureteral.
Dor, sangramento e fertilidade após a cirurgia
A retirada do útero interrompe os sangramentos menstruais provenientes do endométrio, mas não significa necessariamente que a dor pélvica desaparecerá. A dor pode estar relacionada a lesões fora do útero, aderências, envolvimento de nervos, assoalho pélvico, sensibilização do sistema nervoso ou condições associadas. Portanto, o resultado sobre a dor não pode ser garantido apenas pelo tipo de cirurgia.
A histerectomia elimina a possibilidade de gestação uterina. Por essa razão, a presença ou ausência de desejo reprodutivo é um elemento central da decisão. Em pessoas que ainda consideram uma gestação, a discussão pode envolver alternativas e objetivos diferentes, sem que seja possível prever a fertilidade individual ou prometer benefício de qualquer cirurgia.
A cirurgia para endometriose também não deve ser apresentada como uma forma universal de melhorar os resultados da reprodução assistida. O possível benefício reprodutivo varia conforme idade, reserva ovariana, anatomia pélvica, extensão da doença, fatores relacionados ao sêmen e estratégia reprodutiva.
Como a decisão costuma ser estruturada
Uma avaliação especializada pode organizar a discussão em torno de perguntas como:
- Qual é o principal objetivo do procedimento: controle de dor, tratamento de uma alteração anatômica, proteção de um órgão ou combinação de objetivos?
- A dor parece relacionada principalmente ao útero ou pode envolver outras áreas da pelve?
- Há sinais de comprometimento intestinal, urinário ou de outras estruturas?
- Quais tratamentos já foram considerados e como foram tolerados?
- Existe desejo atual ou futuro de gestação?
- O que pode acontecer com a reserva ovariana se houver cirurgia nos ovários?
- Quais são os riscos de preservar ou remover os ovários?
- A equipe tem experiência com endometriose profunda e acesso a outras especialidades?
- Quais sintomas podem persistir mesmo após uma cirurgia tecnicamente bem-sucedida?
- Como seriam o acompanhamento e a avaliação de possíveis complicações?
Essas perguntas ajudam a tornar a decisão compartilhada mais clara, mas não substituem a análise de histórico, exame físico, exames já disponíveis e objetivos pessoais por uma equipe habilitada. Não existe uma técnica ou extensão cirúrgica adequada para todas as pessoas com endometriose.
Cuidados após a cirurgia e sinais de atenção
A recuperação depende da via utilizada, da extensão do procedimento, de cirurgias associadas, das condições clínicas e da ocorrência ou não de complicações. Não há um prazo universal para retorno às atividades. O acompanhamento pode incluir avaliação de dor, sangramento, feridas, função intestinal e urinária, saúde sexual, sintomas hormonais, fertilidade quando pertinente e necessidade de tratamento complementar.
No período pós-operatório, sintomas como sangramento intenso, febre, dor que se agrava, falta de ar, desmaio, alteração importante para urinar ou evacuar e secreção anormal podem exigir avaliação profissional rápida. A presença desses sinais não permite concluir, por si só, qual é a causa; a urgência depende do quadro completo e da avaliação de uma equipe de saúde.
Em resumo
A histerectomia pode ser uma alternativa cirúrgica em situações selecionadas, mas não é obrigatória para toda pessoa com endometriose e não garante a eliminação da dor ou da doença. A decisão envolve o útero, possíveis lesões em outros órgãos, desejo reprodutivo, preservação dos ovários, riscos funcionais e experiência da equipe. Diretrizes e estudos apoiam uma abordagem individualizada, com explicação transparente das incertezas e dos possíveis efeitos de curto e longo prazo.