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ENDOMETRIOSE

  1. Definição

Define-se Endometriose como a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. O endométrio é a mucosa que reveste internamente o útero e que descama a cada menstruação. É doença de alta prevalência incidindo em 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva. Os locais mais frequentemente acometidos são os ovários e a região posterior ao útero.

São várias as teorias para tentar explicar a origem da doença: refluxo menstrual, teoria imunológica, teoria da metaplasia celômica, teoria do endométrio tópico, etc…

Há autores que citam a ovulação como fator de risco para desenvolvimento da doença pela liberação na pelve de grandes quantidades de estradiol, estimulando o desenvolvimento do endométrio que migrou durante a menstruação.

2. Classificação

É muito difícil classificar uma doença onde pouco se conhece a respeito de sua origem e que se apresenta sob formas muito diferentes variando sobremaneira de paciente a paciente.

Diversos autores têm proposto classificações mas nenhuma delas até hoje consegue responder de forma adequada às diversas expressões clínicas da doença.

Por outro lado, alguns conceitos são importantes de serem re-afirmados. Por exemplo, podemos dizer que a doença é superficial ou profunda quando penetra mais ou menos que 5 mm, na estrutura atingida. Em decorrência deste conceito, podemos por exemplo ter endometriose superficial ou profunda do peritônio ou dos ovários. A Endometriose superficial pode ser tratada de uma forma mais branda e a profunda já exige procedimentos um pouco mais complexos.

Lesão de Endometriose em Peritônio Pélvico

4. Quadro Clínico

O sintoma mais prevalente nas mulheres portadoras de Endometriose Pélvica é a dismenorréia (cólica menstrual). Geralmente é de caráter progressivo começando na mulher ainda jovem ou até mais tardiamente. É comum a paciente referir que a dismenorréia piora com o passar do tempo e a partir de determinada época perder o caráter de dor apenas durante a menstruação assumindo uma característica de dor pélvica crônica. A dor pode ocorrer por irritação peritoneal, pelo processo inflamatório pélvico com produção aumentada de prostaglandinas, citocinas pró-inflamatórias, quimiocinas e até pela presença de células endometriais no miométrio, característica de uma forma especial de Endometriose que é a Adenomiose. Alguns pesquisadores já identificaram fibras nervosas em lesões de Endometriose que poderiam atuar também como causa da dor. É até possível que estas fibras nervosas sejam oriundas do refluxo menstrual onde o endométrio de mulheres com Endometriose tem fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas.

Outro sintoma é a infertilidade conjugal. Vários mecanismos podem estar envolvidos na gênese da infertilidade. O próprio ambiente pélvico de aspecto inflamatório dificultaria o processo fisiológico reprodutivo. Outra possibilidade é o endométrio tópico alterado dificultar a progressão do gameta masculino e até a própria fixação na cavidade uterina. Também podemos ter a ocorrência de obstruções tubárias nos casos de doença severa. Embora não tenhamos certeza dos mecanismos sabemos que a Endometriose é um dos mais importantes fatores de infertilidade. Fica sempre a dúvida: a paciente tem infertilidade em razão da Endometriose ou desenvolveu Endometriose pelo fato de não ter engravidado?

Também a dispaurenia (dor à relação sexual) de profundidade é relatada por diversas pacientes com Endometriose. A dispaurenia pode ocorrer por lesões localizadas na região retro uterina ou por retroversão uterina fixa secundária à doença.

Outros sintomas como disúria (dor ao urinar), polaciúria (aumento da freqüência miccional), hematúria (sangramento ao urinar), dor à evacuação e sangramento à evacuação são decorrentes de acometimentos da bexiga e do reto. Em geral estes sintomas ocorrem de forma mais acentuada no período menstrual.

A Endometriose pode acometer estruturas extra-pélvicas como intestino delgado, apêndice, estômago, etc… Os sintomas são dependentes da estrutura envolvida. Podemos também ter a Endometriose de estruturas extra-abdominais como pulmão, pleura, cérebro, retina, etc… Há várias tentativas de explicação para a ocorrência deste tipo especial de doença desde a absorção linfática ou hematogênica pelo peritônio até a de ocorrências de metaplasia nestes locais acometidos.

Não há relação entre gravidade da doença e quadro clínico. Isto é, podemos ter uma paciente com Endometriose mínima muito sintomática e outra com Endometriose severa e pouco sintomática. A sintomatologia é variável dependendo do acometimento de estruturas nervosas, da sensibilidade individual de cada paciente e de fatores ainda desconhecidos.

Cisto endometriótico de ovário esquerdo

Lesão de endometriose no interior da bexiga

4. Diagnóstico

O diagnóstico definitivo se faz pelo exame anatomopatológico (biópsia) das lesões sugestivas de Endometriose. Porém antes de indicarmos qualquer procedimento invasivo devemos realizar uma boa história clínica, fazer um exame ginecológico e solicitar exames que embora não façam o diagnóstico definitivo, são de grande valia para avaliarmos se há ou não indicação de tratamento cirúrgico e estabelecer o tipo de intervenção cirúrgica que deve ser realizada. Não devemos incentivar a chamada “laparoscopia diagnóstica”. A paciente se for submetida a uma videolaparoscopia já deve ir para o procedimento com o diagnóstico praticamente estabelecido faltando apenas a confirmação histológica. Desta forma a laparoscopia deve ser vista muito mais como uma forma de tratamento do que diagnóstica.

Exames laboratoriais que podemos solicitar:

  • Dosagem plasmática do CA-125

  • Dosagem plasmática de cardiolipina

  • Dosagem plasmática de proteína amiloide A

Exames de imagem:

Houve em anos recentes uma grande evolução tecnológica nos exames de imagem fazendo com que vários deles passassem a fornecer subsídios diagnósticos importantíssimos.

  • Ultrassonografia transvaginal: quando da suspeita clínica de Endometriose deve-se dar preferência à realização da ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal prévio. Isto faz com que na mão de ultrassonografistas experientes se consiga avaliar além da Endometriose ovariana, a intestinal. É possível se afirmar com elevada acurácia a profundidade da lesão na parede intestinal, o percentual de envolvimento na aça intestinal, o tamanho da lesão e a distância da lesão em relação a borda anal. Isto é fundamental não só para o diagnóstico como também para o planejamento da estratégia de tratamento cirúrgico.

  • Tomografia computadorizada da pelve: não deve ser utilizada por fornecer poucas informações a respeito das lesões endométrioticas.

  • Ressonância nuclear magnética: tem sensibilidade semelhante à ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal. É menos utilizada por ter custo mais elevado.

  • Ecocolonoscopia: trata-se da realização de colonoscopia e ultrassonografia a partir da luz intestinal. No caso de lesão intestinal fornece as mesmas informações que a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal. Para lesões ovarianas é melhor a realização da ultrassonografia. Também é menos realizada em razão de seu custo mais elevado.

Não se deve incluir a Videolaparoscopia no rol de exames de imagem. Primeiro que não se trata de um exame e sim uma via de acesso cirúrgico ao abdômen. Portanto é uma cirurgia e não um exame. Mas claro que é padrão ouro no diagnóstico pois permite a visibilização direta das lesões. Por outro lado ela não consegue avaliar o grau de penetração da doença na parede intestinal e na vesical. Não deve ser encarada como um exame mas sim como uma via cirúrgica para tratamento.

5. Tratamento

O tratamento da Endometriose pode ser clínico ou cirúrgico ou ainda uma combinação de ambos. O tratamento clínico baseia-se na inibição ovariana com a queda da produção hormonal estrogênica e consequente atrofia do endométrio tópico e ectópico. Com isto diminuímos o refluxo menstrual e atrofiamos os focos de Endometriose diminuindo os sangramentos, as dores e os processos aderenciais secundários ao processo inflamatório. Esta atrofia do endométrio pode ser obtida de diversas formas:

  • A) Contraceptivos combinados orais, injetáveis, transdérmicos ou por via vaginal

  • B) Progestagênios: acetato de ciproterona, danazol, desogestrel, didrogesterona, gestrinona, levonorgestrel, linestrenol, acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol e acetato de noretisterona e dienogest

– C) Análogos e antagonistas do GnRH

6. Tratamento cirúrgico

A cirurgia em Endometriose tem como finalidade remover todos os focos da doença, tratar a dor da paciente, restituir ao máximo a anatomia pélvica e facilitar a gravidez. Está indicada em todos os estádios da doença desde que a paciente tenha sintomatologia que não regrida com o tratamento clínico, infertilidade ou a presença de endometrioma ovarianos (cistos ovarianos) maiores que 3 cm. Algumas observações a respeito do tratamento cirúrgico em Endometriose:

  • O tratamento das lesões seja por destruição ou excisão melhora a dor das pacientes.

  • No tratamento cirúrgico do endometrioma de ovário maior que 3 cm a retirada da cápsula é melhor que a simples punção e drenagem melhorando a dor, diminuindo a recidiva e permitindo o estudo histológico.

  • A secção neural com a ablação dos ligamentos útero-sacros não melhora de maneira significativa a dor da paciente.

  • Pacientes assintomáticas e com endometrioma de até 3 cm não devem ser submetidas a tratamento cirúrgico.

  • O tratamento cirúrgico deve ser reservado a pacientes com falha no tratamento clínico, nas sintomáticas e com endometrioma maior que 3 cm.

  • Em pacientes sem desejo de gravidez deve-se utilizar anticoncepcionais combinados no pós-operatório de endometrioma ovarianos.

  • A neurectomia pré-sacra pode ser considerada como tratamento adjuvante na paciente com dor.

  • O tratamento cirúrgico de pacientes com Endometriose mínima e leve aumenta a chance de gravidez.

  • A melhora da fertilidade de pacientes submetidas a tratamento cirúrgico por Endometriose moderada e severa é controversa.

  • O tratamento cirúrgico de endometriomas de ovário maiores que 3 cm melhora as taxas de gravidez.

Cisto endometriótico de ovário direito sendo puncionado

7. Observações finais

Como em qualquer afecção, no manejo da paciente com suspeita de Endometriose os bons resultados são obtidos após uma história clínica cuidadosa, um bom exame físico e a interpretação correta dos exames solicitados.

Deve-se cada vez mais abolir a chamada “laparoscopia diagnóstica”, pois os métodos diagnósticos, principalmente os de imagem permitem ao ginecologista experiente uma perfeita avaliação pré-operatória indicando a cirurgia em situações como: presença de sintomatologia que não melhora com o tratamento clínico, presença de infertilidade e pacientes com endometriomas ovarianos maiores que 3 cm.

O grande divisor de águas no tratamento da paciente com Endometriose é o desejo ou não de gravidez. Naquelas onde não há o desejo de gravidez deve-se colocar a paciente em regime de amenorréia (bloqueio da menstruação) de preferência com a prescrição de anticoncepcionais combinados de forma contínua. Naquelas com desejo de gravidez avaliar se há indicação de cirurgia e tomar medidas para a ocorrência de gravidez seja com ciclos com coito programado, inseminação intra uterina e até fertilização in vitro.

HISTEROSCOPIA

1. DEFINIÇÃO

Define-se Histeroscopia como a endoscopia da cavidade uterina, palavra composta por histero que significa útero e scopia que significa olhar com atenção. À semelhança da endoscopia digestiva alta que avalia o interior do esôfago e do estômago, a histeroscopia faz o mesmo, só que dentro do útero. Pode ser utilizada tanto para diagnóstico quanto para tratamento das afecções da cavidade uterina.

2. HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Por ser realizada preferencialmente em regime ambulatorial (consultório ou laboratório) e durar poucos minutos. É um procedimento consagrado em todo o mundo, na medida em que somente em um pequeno número de mulheres há necessidade de se fazer anestesia. O acesso ao interior do útero é feito com uma ótica acoplada a uma microcâmera e um monitor de TV, através da vagina e colo do útero. Para a visibilização do interior da cavidade faz-se a distensão da mesma com soro fisiológico.

Cavidade uterina normal na mulher que ainda menstrua:

    

Cavidade uterina normal na pós-menopausa:

Indicações:

As principais indicações para a realização da histeroscopia diagnóstica são:

  • Sangramento uterino anormal
  • Suspeita de alguma alteração dentro do útero quando da realização da
  • ultrassonografia transvaginal, como por exemplo:
  • Mioma submucoso

  • Pólipo do endométrio

  • Má-formações, metaplasia óssea ou cicatrizes (sinéquias).
  • Identificação e remoção de DIU perdido (quando não há a possibilidade de se proceder à retirada por desaparecimento do fio)
  • Abortamentos de repetição
  • Infertilidade
  • Controle pós mola hidatiforme
  • Restos ovulares ou placentários

Abaixo o diagnóstico de pólipo durante a realização de uma histeroscopia. Basta clicar para ver o filme:

3. HISTEROSCOPIA OPERATÓRIA

O tratamento das doenças da cavidade uterina pode ser realizado com a histeroscopia operatória, que requer internação e anestesia, uma vez que os instrumentos utilizados para tal são mais calibrosos. Assim, mesmo não havendo cortes, é necessário que haja a dilatação do canal cervical, que leva ao interior do útero.

A alta hospitalar se dá algumas horas depois e o pós-operatório requer uma quantidade mínima de analgésicos, havendo um pequeno sangramento genital que permanece por poucos dias.

Sobre:

Os médicos da Endolaser atuam nas áreas de laparoscopia e histeroscopia desde 1991 e durante muitos anos ministraram cursos de formação nas referidas áreas para mais de 1.000 ginecologistas.

Equipe:

  • Marco Antonio Lenci
  • CREMESP 37.845
  • Rua dos Pinheiros, 870 - Cj. 101
  • e-mail:.  malenci@uol.com.br
  • Tel.: 3849-0063
  • Currículo Lattes 

  • Reginaldo Guedes Coelho Lopes
  • CREMESP 22.980
  • Rua Dr. Bacelar 368 - CJ. 91
  • e-mail:.  jarelu@uol.com.br
  •  Tel.: 3849-9570
  • Currículo Lattes 

 

 

 Consultas :

  • SEGUNDA-FEIRA 09:00 ÀS 17:00
  • TERÇA-FEIRA        09:00 ÀS 17:00
  • QUARTA-FEIRA    09:00 ÀS 17:00
  • QUINTA-FEIRA     09:00 ÀS 17:00
  • SEXTA-FEIRA        09:00 ÀS 17:00

 


 

Conteúdo: 

HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA
  • Por ser realizada preferencialmente em regime ambulatorial (consultório ou laboratório) e durar poucos minutos. É um procedimento consagrado em todo o mundo, na medida em que somente em um pequeno número de mulheres há necessidade de se fazer anestesia. Leia Mais.

ENDOMETRIOSE

  • Define-se Endometriose como a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. O endométrio é a mucosa que reveste internamente o útero e que descama a cada menstruação. É doença de alta prevalência incidindo em 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva. Leia Mais.

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